Гиповолемический шок — развернутая информация

Причины возникновения

Медики уверяют, что это состояние провоцируется только определенными факторами. Основные причины гиповолемического шока:

  • большая кровопотеря, вызванная получением различных травматических повреждений. Она может быть спровоцирована кишечно-желудочными кровотечениями, неграмотным хирургическим вмешательством, секвестрацией крови в зоне повреждения костей, деформированием мягких тканей;
  • утрата плазмы и плазмоподобных жидкостей с отсутствием дальнейшего компенсирования. В роли первоисточника этого недуга выступает панкреатит, ожог кожи, непроходимость кишечника;
  • скопление больших объемов крови в капиллярах. Такие изменения возникают только при появлении инфекционных заболеваний и травматических повреждениях;
  • утрата большого объема изотонических жидкостей после продолжительной диареи или длительной рвоте, вызванной инфекционными заболеваниями.

Чтобы восстановить состояние пострадавшего и спасти ему жизнь, медику необходимо выявить причину шока, а также немедленно заняться лечением первоисточника проблемы.

От каких механизмов зависит тяжесть шока?

В развитии патогенеза компенсации кровопотери имеют значение:

  • состояние нервной регуляции сосудистого тонуса;
  • способность сердца работать в условиях гипоксии;
  • свертываемость крови;
  • условия окружающей среды по дополнительному обеспечению кислородом;
  • уровень иммунитета.

Ясно, что у человека с хроническими заболеваниями шансов перенести массивную кровопотерю значительно меньше, чем у ранее здорового. Работа военных медиков в условиях афганской войны показала, насколько тяжелой оказывается умеренная кровопотеря для здоровых бойцов в условиях высокогорья, где насыщенность воздуха кислородом снижена.

Ранение в бою

Быстрая транспортировка раненых с помощью БТР-ов и вертолетов спасла немало солдат

У человека в среднем циркулирует постоянно около 5л крови по артериальным и венозным сосудам. При этом 75% находится в венозной системе. Поэтому от быстроты адаптации именно вен зависит последующая реакция.

Гиповолемический шок — развернутая информация

Внезапная потеря 1/10 части от циркулирующей массы не дает возможности быстро «пополнить» запасы из депо. Венозное давление падает, что ведет к максимальной централизации кровообращения для поддержки работы самого сердца, легких и головного мозга. Такие ткани, как мышцы, кожа, кишечник организмом признаются «лишними» и выключаются из кровоснабжения.

Во время систолического сокращения выталкиваемый объем крови недостаточен для тканей и внутренних органов, он питает только коронарные артерии. В ответ включается эндокринная защита в виде повышенной секреции адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, альдостерона, ренина. Это позволяет задержать жидкость в организме, прекратить мочевыделительную функцию почек.

Одновременно повышается концентрация натрия, хлоридов, но теряется калий.

Повышенный синтез катехоламинов сопровождается спазмом сосудов на периферии, растет сосудистое сопротивление.

За счет циркуляторной гипоксии тканей наступает «закисление» крови накопившимися шлаками — метаболический ацидоз. Он способствует нарастанию концентрации кининов, которые разрушают сосудистые стенки. Жидкая часть крови выходит в межтканевое пространство, а в сосудах накапливаются клеточные элементы, образуются все условия для повышенного тромбообразования. Возникает опасность необратимого диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Сердце пытается компенсировать необходимый выброс учащением сокращений (тахикардией), но их не хватает. Потери калия снижают сократительную способность миокарда, формируется сердечная недостаточность. Артериальное давление резко падает.

Восполнение объема циркулирующей крови способно предотвратить общие нарушения микроциркуляции. От скорости и полноты оказания мероприятий неотложного значения зависит жизнь пациента.

Патогенез гиповолемического шока

В человеческом организме кровь может находиться только в двух основных состояниях:

  • циркулирующая кровь (составляет около 80% от всего объема). Ее основные функции — насыщение организма кислородом и поставка питательных веществ ко всем тканям;
  • запас крови — эта часть находится в костях, селезенки и печени и не принимает участия в общем кровотоке. Ее предназначение — поддержание нужного кровообращения в экстренных ситуациях и продление жизни организма.

При получении различных травм, связанных с кровопотерей, барорецепторы раздражаются и «запас» крови выбрасывается к основному кровотоку. Если это количество не приводит к значительным улучшениям, организм включает защитный механизм, направленный на сохранение мозга, сердечной мышцы и легких.

Мозг человека

Менее значимые органы и снабжающие конечности сосуды сужаются, а кровь продолжает циркулировать только в жизненно значимых органах.

Такое состояния является довольно тяжелым и часто провоцирует паралич сосудистой стенки и расширение капилляров.

В результате подобной ситуации большая часть циркулирующей жидкости переходит в другие отделы, что лишь увеличивает недостаток кровоснабжения центральных органов. При отсутствии квалифицированной помощи подобные процессы вызовут поражение всех видов тканей и приведут к сбою в обменных системах.

Клинические проявления гиповолемического шока

Клиника гиповолемического шока определяется:

  • общим объемом потери жидкости;
  • скоростью кровопотери при геморрагическом шоке;
  • возможностями организма к компенсации (связаны с возрастом, наличием хронических болезней, тренированностью).

Спортсмены и люди, длительно проживающие в жарком климате, условиях высокогорья, отличаются устойчивостью к потере крови и других жидкостей.

По симптомам можно судить о величине кровопотери и наоборот, врачи пользуются классификацией оценки состояния больного в зависимости от объема циркулирующей крови (ОЦК). Они приведены в таблице.

Степень потери ОЦК в % Гемодинамические признаки Особенности проявления симптомов
до 15 при подъеме с кровати частота ударов сердца увеличивается на 20 и более за минуту в лежачем положении не определяются
20–25 артериальное давление снижается, но верхнее не ниже 100 мм рт. ст., пульс в пределах 100 – 110 в минуту в лежачем положении артериальное давление нормальное
30–40 верхнее давление ниже 100 мм рт. ст., пульс нитевидный чаще 100 кожа бледная, холодные руки и ноги, снижается выделение мочи
более 40 артериальное давление резко снижено, пульс на периферических артериях не определяется кожа бледная с мраморным оттенком, холодная на ощупь, нарушено сознание до степени коматозного состояния

Обычные жалобы пациента на:

  • головокружение,
  • сонливость,
  • одышку.

Состояние сознания может изменяться от заторможенности до периодов возбуждения. Дыхание поверхностное. При отсутствии неотложной медицинской помощи пациент впадает в кому. Смертельный исход наступает от остановки сердца.

Также можете прочитать:КровотечениеСамое опасное кровотечение
  1. Компенсации или первая стадия — потеря крови не более 15–25% от общего объема, у больного полностью сохранено сознание, он адекватно отвечает на вопросы, при осмотре обращает на себя внимание бледность и похолодание кожи конечностей, слабый пульс, артериальное давление на нижних границах нормы, частота сердечных сокращений увеличена до 90–110 в минуту.
  2. Вторая стадия, или декомпенсация, — в соответствии с названием, проявляются симптомы кислородной недостаточности мозга, слабости сердечного выброса. Обычно характерна для острой кровопотери от 25 до 40% общего циркулирующего объема крови. Срыв приспособительных механизмов сопровождается нарушением сознания пациента. В неврологии оно расценивается как сопорозное, имеется заторможенность мышления. На лице и конечностях выраженный цианоз, руки и ноги холодные, тело покрыто липким потом. Артериальное давление (АД) резко снижается. Пульс слабого наполнения, характеризуется как «нитевидный», частота до 140 в минуту. Дыхание частое и поверхностное. Резко ограничено мочевыделение (до 20 мл в час). Подобное сокращение фильтрационной функции почек называется олигурией.
  3. Третья стадия необратимая — состояние пациента расценивается как крайне тяжелое, требующее реанимационных мероприятий. Сознание отсутствует, кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, артериальное давление не определяется или можно замерить только верхний уровень в пределах 40–60 мм рт. ст. Пульс на локтевой артерии прощупать невозможно, при достаточно хороших навыках ощущается на сонных артериях, тоны сердца глухие, тахикардия доходит до 140–160 в минуту.

Стадии заболевания

Гиповолемический шок имеет три стадии развития:

  • нехватка объема циркулирующей крови — ее дефицит приводит к уменьшению венозного притока к сердцу. В результате этого падает давление и уменьшает ударный объем мышцы. Кровь, ранее находящаяся в тканях, начинает поступать в сосуды;
  • наступление гиповолемического шока — из-за нехватки крови сердце не наполняется ей в полном объеме, артериальное давление снижается. К жизненно важным органам не поступает кислород и питательные вещества в результате этого возникает полиорганная недостаточность. Органы поражаются в определенной последовательности: сначала страдает кожа и скелетные мышцы, потом почки и органы брюшной полости, и в завершение поражаются легкие, сердце и мозг;
  • стимуляция симпатоадреналиновой системы — секреция катехоламинов начинает увеличиваться из-за раздражения барорецепторов. Количество адреналина и норадреналина резко увеличивается в десятки раз.

Выброс этих гормонов приводит к повышению тонуса сосудов и восстанавливает сократительную способность сердца. Вены во всем организме (даже мышцах и коже) и селезенке также начинают сокращаться.

Подобные действия помогают поддержать артериальное давление в мозге и сердце, но блокируют поступление крови в менее значимые органы.

Такая компенсация достаточно эффективна в течение короткого промежутка времени, но если нормальная циркуляция крови не будет восстановлена в кратчайший срок, этот защитный механизм окажется неэффективным и спровоцирует ишемию органов и тканей;

Как определяется степень кровопотери?

Жидкость в организме

В диагностике врачу удобнее всего пользоваться объективными признаками шока. Для этого подходят такие показатели:

  • объем циркулирующей крови (ОЦК) — определяется лабораторным путем;
  • шоковый индекс.

Доказано, что потерю ¼ части объема крови организм может полностью восстановить своими силами. А при быстром исчезновении половины объема происходит срыв компенсаторных реакций. Восстановление возможно только с помощью лечения.

Смертельный исход наступает при резком снижении ОЦК на 60% и более.

Для констатации степени тяжести пациента существует классификация, связанная с минимальными возможностями в определении гиповолемии по лабораторным и клиническим признакам.

Степень шока (гиповолемии) % потери ОЦК Кровопотеря в мл Снижение систолического АД
легкая от 15 до 25 700–1300 на 10% от рабочего уровня
среднетяжелая от 25 до 35 1300–1800 до 90–100 мм рт.ст.
тяжелая до 50% 2000–2500 60 мм рт. ст.

Приведенные показатели не подходят к оценке тяжести шока у детей. Если у новорожденного малыша общий объем крови едва достигает 400 мл, то для него потеря 50 мл вполне аналогична 1л у взрослого человека. Кроме того, дети страдают от гиповолемии гораздо сильнее, поскольку у них слабо выражены механизмы компенсации.

Шоковый индекс в состоянии определить любой медицинский работник. Это соотношение подсчитанной частоты сокращений сердца к величине систолического давления. В зависимости от полученного коэффициента ориентировочно судят о степени шока:

  • 1,0 — легкая;
  • 1,5 — среднетяжелая;
  • 2,0 — тяжелая.

Лабораторные показатели в диагностике должны указать на тяжесть анемии. Для этого определяются:

  • гемоглобин,
  • количество эритроцитов,
  • гематокрит.

Для своевременного выбора тактики лечения и распознавания тяжелого осложнения в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания пациенту определяют показатели коагулограммы.

Контроль за диурезом необходим в диагностике поражения почек и нарушения фильтрации.

Симптомы гиповолемии

Проявления симптоматики гиповолемии зависят от количества и быстроты потери крови, от скорости процесса обезвоживания. На протекание патологии также влияют дополнительные факторы: возрастная и весовая категории, наличие хронических болезней, таких как диабет, сердечная, почечная и легочная недостаточность.

Общего характера

Характерными признаками развития заболевания, общими для всех видов гиповолемии, является:

  • побледнение кожных покровов;
  • проявления гипотонии со снижением физической активности;
  • увеличение частоты пульсации сердца и учащенное дыхание;
  • расстройство мозговой функциональности.

Снижение циркуляции крови и гипотония вызывают нарушения в процессе терморегуляции, больного сильно знобит даже с повышенной температурой, его кожа «леденеет». При нарастании пульсации и учащения дыхания появляется дискомфорт в области грудной клетки.

Появление критических симптомов связано с сильнейшей потерей крови, до 65 – 70% всего объема циркулирующей и проявляется:

  • понижением показателей артериального давления до 60 мм;
  • явной тахикардией, с частотой пульсации 150 – 160 ударов;
  • стремительным побледнением кожи вплоть до цианоза;
  • развитием судорог;
  • понижением температуры тела;
  • нарушением почечной функциональности в виде анурии.

Резкое снижение давления провоцирует явные признаки нарушений в работе мозга: состояние спутанности и заторможенности сознания переходит в обморочную фазу, чреватую быстрым развитием комы.

Гиповолемический шок может проявляться различным образом, в зависимости от того, как быстро произошла кровопотеря, сколько объема крови потерял пострадавший. Кроме того, симптоматика зависит и от индивидуальных особенностей организма, возраста человека, наличия хронических заболеваний (особенно проблем с сердцем и легкими). Основными признаками гиповолемического шока являются:

  • тахикардия — прогрессирующее учащение пульса;
  • понижение артериального давления;
  • чувство тошноты и рвота;
  • бледность кожного покрова;
  • проблемы с восприятием.

Приступы тошноты

В зависимости от кровопотери симптоматика будет проявляться следующим образом:

  • около 15% — если человек будет находиться в горизонтальном положении, его практически ничего не будет беспокоить. Единственным признаком будет повышение сердечного ритма при принятии вертикального положения;
  • 20—25% — пульс станет более быстрым (110 ударов в минуту), артериальное давление незначительно понизиться. В горизонтальном положении состояние человека также приблизится к норме;
  • 30—40% — даже если пострадавший будет лежать, давление снизится ниже 100 мм ртутного столба, пульс будет превышать 100 ударов в минуту. У человека резко побледнеет лицо, а конечности станут холодными;
  • более 40% — кожа пострадавшего станет не только холодной и бледной, но местам будет казаться прозрачной. Артериальное давление снизится настолько сильно, что пульс на периферических артериях не будет прощупываться. Человек периодически теряет сознание, не понимает, что с ним происходит. Если не будет оказана неотложная помощь, пострадавший может впасть в кому.

Оценить общую клиническую картину и состояние больного смогут только опытные травматологи или хирург, поэтому при появлении подобной симптоматики человека необходимо немедленно доставить в больницу.

Как оказать помощь на догоспитальном этапе?

Действия по оказанию первой помощи на фоне выявленного острого кровотечения должны быть направлены на:

  • меры по остановке кровотечения;
  • предупреждение гиповолемии (обезвоживания).
Временная остановка кровотечения

Наложение ремня на максимально согнутую руку помогает остановить кровотечение из сосудов плеча и предплечья

Помощь при геморрагическом шоке не может обойтись без:

  • наложения кровоостанавливающих повязок, жгута, иммобилизации конечности при ранениях крупных сосудов;
  • придания пострадавшему лежачего положения, при легкой степени шока пострадавший может находиться в эйфоричном состоянии и неадекватно оценивать свое самочувствие, пытаться встать;
  • по возможности восполнения потери жидкости с помощью обильного питья;
  • согревания теплыми одеялами, грелками.

К месту происшествия необходимо вызвать «Скорую помощь». От скорости действий зависит жизнь пациента.

Первая медицинская помощь

Лечение геморрагического шока начинается в машине «Скорой помощи»

Алгоритм действий врача определяется тяжестью травмы и состоянием пациента:

  1. проверка эффективности давящей повязки, жгута, наложение зажимов на сосуды при открытых ранениях;
  2. установка систем для переливания в 2 вены, по возможности пункция подключичной вены и ее катетеризация;
  3. налаживание переливания жидкости для скорейшего возмещения ОЦК, при отсутствии Реополиглюкина или Полиглюкина на время транспортировки подойдет обычный физиологический раствор;
  4. обеспечение свободного дыхания путем фиксации языка, установки воздуховода, при необходимости интубация и перевод на аппаратное дыхание или использование ручного мешка Амбу;
  5. проведение обезболивания с помощью инъекции наркотических аналгетиков, Баралгина и антигистаминных препаратов, Кетамина;
  6. введение кортикостероидов для поддержки артериального давления.

Гиповолемический шок — развернутая информация

«Скорая» должна обеспечить максимально быструю (со звуковым сигналом) доставку пациента в стационар, сообщить по рации или телефону о поступлении пострадавшего для готовности персонала приемного отделения.

Оказание первой помощи

Поскольку гиповолемический шок может привести к смерти человека, пострадавшему необходимо оказать медпомощь, которая продлит его жизнь до приезда квалифицированных специалистов. Неотложная помощь при подобном шоковом состоянии включает в себя следующее:

  • выявление первоисточника проблемы;
  • анализ патогенеза;
  • устранение шокового состояния.

Вне зависимости от симптоматики и объема кровопотери патогенетическая терапия поможет скорректировать и устранить основные нарушения, которые возникают у людей в шоковом состоянии. Если причина подобного состояния выявлена, ее можно попытаться устранить самостоятельно (этиотропная терапия).

При отсутствии минимального медицинского образования заниматься этиотропной терапией и рисковать жизнью человека не стоит, поскольку при неграмотном вмешательстве состояние пострадавшего лишь усугубиться.

Чтобы максимально помочь человеку, необходимо учитывать множество различных факторов, но алгоритм неотложной помощи всегда будет одинаковым:

  • пострадавшего необходимо положить в горизонтальное состояние, так организму легче будет обеспечивать циркуляцию крови, кроме того, ее основной объем сдвинется ближе к сердцу. Ноги пострадавшего при этом нужно поднять выше уровня головы;
  • при помощи накладывания жгута или сжатии артерии необходимо попытаться остановить кровотечение;
  • если у пострадавшего имеются раны, их нужно обработать антисептиком и наложить повязку;
  • после подобных манипуляций нужно проверить пульс человека и оценить его состояние в целом;
  • чтобы уменьшить болезненные ощущения, пострадавшему необходимо дать обезболивающие препараты

Употребление болеутоляющих таблеток

После всех этих действий остается только согревать потерпевшего и дожидаться приезда медиков. Дальнейшую помощь смогут оказать только квалифицированные специалисты.

Оказать существенную помощь пострадавшему в состоянии шока без медицинского вмешательства нельзя, даже при обезвоживании. Выпаивание больного не восстановит быстро электролитный баланс, обязательно потребуется внутривенное вливание. Первым действием неотложной помощи является вызов бригады скорой помощи.

Гиповолемический шок — развернутая информация

До приезда медицинских работников следует провести некоторые неотложные действия, направленные на облегчение критического состояния человека:

  • при обильных внешних кровотечениях расположить тело таким образом, чтобы повреждения были значительно выше сердечной области. При шоке, вызванном иными причинами – уложить пострадавшего горизонтально с приподнятыми ногами, для обеспечения притока крови в область сердца. При подозрениях на позвоночные травмы, трогать и изменять положение запрещается;
  • расположить голову человека на боку, дабы предотвратить удушение при рвотном приступе;
  • прислушаться к дыханию, при слабом либо шумном проверить проходимость дыхательных путей. При необходимости очистить ротовую полость и поправить запавший язык;
  • укрыть пострадавшего, попытаться успокоить и не отходить до приезда врачей.

Оказание первой помощи в случае явных кровотечений заключается в очищении раневой поверхности. При попадании посторонних предметов глубоко в тканевые структуры нельзя пытаться их вынуть. Следует постараться приостановить кровь:

  • при поврежденных конечностях – закрутить жгут выше раневой поверхности. Записать время и подложить бумагу под закрутку, т. к. пострадавший в любой момент может потерять сознание;
  • при признаках венозного кровотечения (равномерного вытекания темной крови) — наложить тугую антисептическую повязку;
  • при невозможности сделать перевязку – остановить кровь марлевым тампоном, тканью, даже полиэтиленом. Материал прижимают к ране и плотно держат до прибытия врачей. Тампон нельзя снимать ни на секунду, при наполнении кровью следует добавлять новый слой.

Если существует подозрение на скрытое кровотечение, не следует предлагать больному воды, чтобы не допустить возможной асфиксии.

В любом случае пострадавшему, находящемуся в предшоковом состоянии, не дают никаких лекарств и не делают обезболивающих уколов до прибытия кареты скорой помощи.

Основы терапии геморрагического шока

В условиях стационара терапия шока обеспечивается комплексом мер, направленных на противодействие повреждающим механизмам патогенеза. В основе лежит:

  • соблюдение преемственности в оказании помощи с догоспитальным этапом;
  • продолжение замещающей трансфузии растворами;
  • меры по окончательной остановке кровотечения;
  • адекватное использование медикаментов в зависимости от степени тяжести пострадавшего;
  • антиоксидантная терапия — ингаляции увлажненной кислородно-воздушной смеси;
  • согревание больного.
Реополиглюкин

Реополиглюкин нормализует агрегацию тромбоцитов, служит профилактикой ДВС-синдрома

При поступлении пациента в отделение реанимации:

  • проводят катетеризацию подключичной вены, добавляют струйное введение Полиглюкина к капельному вливанию физраствора;
  • постоянно измеряется артериальное давление, на кардиомониторе отмечается частота сердечных сокращений, фиксируется выделенное количество мочи по катетеру из мочевого пузыря;
  • при катетеризации вены берется кровь на срочный анализ для выяснения степени потери ОЦК, анемии, группы крови и резус фактора;
  • после готовности анализов и диагностики среднетяжелой стадии шока заказывается донорская кровь, производятся пробы на индивидуальную чувствительность, резус-совместимость;
  • при хорошей биологической пробе начинают гемотрансфузию, на ранних стадиях показано переливание плазмы, альбумина или протеина (белковых растворов);
  • в целях устранения метаболического ацидоза необходимо вливание гидрокарбоната натрия.
Хирурги делают операцию

Если необходимо хирургическое вмешательство, вопрос о его срочности решается коллегиально хирургами, также определяется возможность анестезиологического пособия

Состояние геморрагического шока очень скоротечное, опасно массивной кровопотерей и летальным исходом при остановке сердца.

  • Наиболее тяжелым осложнением является развитие синдрома диссеминированной внутрисосудистой свертываемости. Он нарушает баланс форменных элементов, проницаемость сосудов, ухудшает микроциркуляцию.
  • Гипоксия тканей сильнее всего сказывается на легких, головном мозге, сердце. Это проявляется дыхательной и сердечной недостаточностью, психическими расстройствами. В легких возможно формирование «шокового легкого» с геморрагическими участками, некрозом.
  • Печеночная и почечная ткани реагируют проявлениями недостаточности органов, нарушенным синтезом факторов свертывания.
  • При акушерских массивных кровотечениях отдаленными последствиями считаются нарушение репродуктивных возможностей женщины, появление эндокринной патологии.

Для борьбы с геморрагическим шоком необходимо поддерживать постоянную готовность медицинского персонала, иметь запас средств и кровезаменителей. Общественности приходится напоминать о важности донорства и участии населения в оказании помощи.

Какой объем крови нужно переливать?

При гемотрансфузии врачи пользуются следующими правилами:

  • для кровопотери в 25 % от ОЦК возмещение возможно только кровезаменителями, а не кровью;
  • новорожденным и маленьким детям общий объем наполовину совмещают с эритроцитарной массой;
  • если ОЦК снижен на 35%, необходимо использовать и эритроцитарную массу, и кровезаменители (1:1);
  • общий объем переливаемых жидкостей должен быть выше определенной кровопотери на 15–20 %;
  • если выявлен тяжелый шок с потерей 50% крови, то общий объем должен быть в два раза больше, а соотношение между эритроцитарной массой и кровезаменителями соблюдается как 2:1.

Показанием к прекращению непрерывного вливания крови и кровезаменителей считается:

  • отсутствие новых признаков кровотечения в течение трех-четырех часов наблюдения;
  • восстановление стабильных цифр артериального давления;
  • наличие постоянного диуреза;
  • компенсация сердечной деятельности.

При наличии ран назначаются антибиотики для профилактики инфицирования.

https://www.youtube.com/watch?v=1Gw0coR2Svo

Сердечные гликозиды и осмотические диуретики типа Маннитола применяются очень осторожно при стабилизации артериального давления и отсутствии противопоказаний по результатам ЭКГ.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Псориаз и Онкология
Adblock detector