Комплексное лечение рака матки, рака эндометрия, рака тела матки.

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

 
Рак шейки матки — это злокачественное новообразование шейки матки.

В настоящее время в развитых странах мира достигнуты значительные успехи в профилактике, ранней диагностике и лечении рака шейки матки (РШМ). Связано это главным образом с тем, что в отличие от других онкологических заболеваний, заболеваемость РШМ хорошо поддается контролю, поскольку заболевание имеет ясную этиологию, четкую и, часто, длительную предраковую стадию, и явную тенденцию к местному распространению. Так, в Австралии с внедрением скрининговой программы в 1994 году удалось снизить заболеваемость почти в 2 раза – с 13,2 до 6,9 на 100 тыс. женского населения, при этом по данным Института здоровья Австралии смертность от РШМ снизилась с 4,0 до 1,9 (1).

Таким образом, если развитые страны научились контролировать заболеваемость и смертность от РШМ, то большая часть мира все еще на пути к этому. И данные статистики ВОЗ подтверждают это: к примеру, в 2005 году было зарегистрировано более 500 000 тысяч новых случаев заболевания и 90% из них принадлежали странам с развивающейся экономикой. В том же, 2005 году 260 000 женщин умерло от этого заболевания и около 95% – в развивающихся странах, причем большинство с неподтвержденным диагнозом и отсутствием доступа к адекватному лечению, которое могло бы продлить их жизнь.
В Республике Казахстан на конец 2007 года под наблюдением онкологов находилось 9269 женщин, взято на учет 1233 новых случая и зарегистрирован 631 смертельный исход от этого заболевания (Арзыкулов Ж.А. и соавт., 2008).
Современная концепция программы по улучшению ситуации по РШМ по опыту развитых стран основана на трех основных положениях: 1 – первичная профилактика (здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация определенных групп населения), 2 — вторичная профилактика (качественный и хорошо организованный скрининг женского населения), 3 – внедрение единых для всех современных протоколов диагностики и лечения инвазивного РШМ). Только такой комплексный подход позволит нам повлиять на заболеваемость и смертность от РШМ в нашей стране. 

Названиепротокола: Рак шейки матки
Кодпротокола:
КодМКБ:
С 53 Злокачественные новообразования шейки матки;
Сокращения, используемыевпротоколе:

АЛТ                                  аланинаминотрансфераза
АСТ                                  аспартатаминотрансфераза
АЧТВ                               активированное частичное тромбопластиновое время
в/в                                    внутривенно
в/м                                    внутримышечно
ВОЗ                                   Всемирная Организация Здравоохранения
ВПЧ                                   вирус папилломы человека
ЖКТ                                  желудочно – кишечный тракт
ЗНО                                  злокачественное новообразование
ИФА                                 иммуноферментный анализ
КТ                                    компьютерная томография
ЛТ                                    лучевая терапия
МНО                                международное нормализованное отношение
МРТ                                 магнитно-резонансная томография
ОАК                                 общий анализ крови
ОАМ                                общий анализ мочи
п/к                                    подкожно
ПАП — тест                        цитологическое исследование мазков методом окраски по Папаниколау, применяемое для определения состояния шейки матки
ПТИ                                   протромбиновый индекс
ПЭТ                                 позитронно –эмиссионная томография
РОД                                 разовая очаговая доза
РШМ                               рак шейки матки
СОД                                 суммарно-очаговая доза
ССС                                 сердечно- сосудистая система
УЗДГ                                ультразвуковое допплерография
УЗИ                                  ультразвуковое исследование
ЭКГ                                  электрокардиограмма
ЭхоКГ                              эхокардиография
per os                                       перорально
FIGO                                    International Federation Gynecology and Obstetrics
TNM                                      Tumor Nodulus Metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований
CIN                                        цервикальная интраэпителиальная неоплазия

 
Датаразработки/пересмотрапротокола: 2015 год.
Категорияпациентов: взрослые.
Пользователипротоколов: онкологи, онкогинекологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью ( ) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный ( ) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное ( ) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким ( ) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки ( ).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки ( или ), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.

 

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы:
      1. Australian Institute of Health and Welfare 2008. Cervical screening in Australia 2005–2006. Cancer series no. 41. Cat. no. CAN 36. Canberra: AIHW.
      2. Roman LD, Felix JC, Muderspach LI, Agahjanian A, Qian D, Morrow CP. Risk of residual invasive disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol 1997;90:759-764
      3. Ostor AG. Studies on 200 cases of early squamous cell carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Pathol 1993;12:193-207
      4. Webb JC, Key CR, Qualls CR, Smith HO. Population-based study of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Obstet Gynecol 2001;97:701-706
      5. Elliott P, Coppleson M, Russell P, Liouros P, Carter J. Macleod C et al. Early invasive (FIGO Stage IA) carcinoma of the cervix: a clinicopathologic study of 476 cases. Int J Gynecol Cancer 2000;10:42-52
      6. Shepherd JH, Spencer C, Herod J, Ind TEJ. Radical vaginal trachelectomy as a fertility sparing procedure in women with early stage cervical cancer – cumulative pregnancy rate in a series of 123 women. BJOG 2006;113:719-724
      7. Landoni F, Maneo A, Colombo A, et al: Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997;350:535-40
      8. Eifel PJ, Morris M, Wharton JT, Oswald MJ: The influence of tumor size and morphology on the outcome of patients with FIGO stage IB squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29(1):9-16
      9. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008;9:297.
      10. Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. New classification system of radical hysterectomy: emphasis on a three-dimensional anatomic template for 3parametrial resection. Gynecol Oncol 2011;122:264-268.
      11. M. FILIPPESCHI, I. MONCINI, B. BIANCHI, P. FLORIO What kind of surgery for cervical carcinoma? G Chir Vol. 33 — n. 4 — pp. 142-146
      12. Dargent D. A new future for Schauta’s operation through a presurgical retroperitoneal pelviscopy. Eur J Gynaecol Oncol 1987;8:292-296
      13. Steed H, Rosen B, Murphy J. et al. Acomparison of laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer. Gynecol Oncol 2004;93:588-593
      14. Peters III WA, Liu PY, Barrett II RJ et al: Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk early-stage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000;18(8):1606-13
      15. Rotman M, Sedlis A, Piedmonte MR, Bundy B, Lentz SS, Muderspach LI, Zaino RJ: A phase III randomized trial of pelvic post-operative irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: Follow-up of a Gynecologic Oncology Group Study. Int J Rad Oncol Biol Phys 2006;65:169-176
      16. Kridelka FK. Berg DO, Neuman M, Edwards LS, Robertson G, Grant PT, Hacker NF. Adjuvant small field pelvic radiation for patients with high-risk Stage IB node negative cervical cancer after radical hysterectomy and pelvic lymph node dissection: a pilot study. Cancer 1999;86:2059-65
      17. Ohara K, Tsunoda M, Nishida M, Sugahara S, Hashimoto T, Shioyama Y et al. Use of small pelvic field instead of whole pelvic field in post-operative radiotherapy for nodenegative, high-risk stages I and II cervical squamous cell carcinoma. Int J Gynecol Cancer 2003;13:170-176
      18. Rose PG, Bundy BN, Watkins ET, Thigpen T, Deppe G, Maiman MA et al: Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Eng J Med 1999;340:1144-53
      19. Sardi J, Sananes C, Giaroli A et al: Results of a prospective randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage IB, bulky, squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993;49:156-65
      20. Varia MA, Bundy BN, Deppe G et al: Cervical carcinoma metastatic to paraaortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: A Gynecologic Oncology Group Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(5):1015-23
      21. Grigsby PW, Lu JD, Mutch DG, Kim RY, Eifel PJ: Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41(4):817-22
      22. Boronow RC. The bulky 6-cm barrel-shaped lesion of the cervix: primary surgery and postoperative chemotherapy. Gynecol Oncol 2000;78:313-317

      23. Hacker NF, Wain GV, Nicklin JL. Resection of bulky positive lymph nodes in patients with cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1995;5:250-256
      24. Delgado G, Bundy B, Zaino, Sevin B-U, Creasman WT, Major F. Prospective surgical pathological study of disease-free interval in patients with Stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1990;38:352-357
      25. Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A et al. Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery versus exclusive radiotherapy in locally advanced squamous carcinoma of the cervix: results from the Italian multicentre study. J Clin Oncol 2002;20:179-188
      26. Whitney CW, Sause W, Bundy BN et al: Randomized comparison of fluorouracil plus cisplatin vs. hydroxyurea as an adjunct to radiation therapy in stage IIB-IVA carcinoma of the cervix with negative paraaortic lymph nodes: A Gynecologic Oncology Group and Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1999;17:1339-48
      27. Morris M, Eifel PJ, Lu J, Grigsby PW, Levenback C, Stevens RE et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared to pelvic and para aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999;340:1137-43
      28. van Nagell JR, Rayburn W, Donaldson ES et al: Therapeutic implications of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix. Cancer 1979;44:2354-61
      29. Thomas GM, Dembo AJ, Black B et al: Concurrent radiation and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after radical surgery. Gynecol Oncol 1987;27:254-60
      30. Thigpen T, Shingleton H, Homesley H, Lagasse L, Blessing J: Cisplatinum in treatment of advanced or recurrent squamous cell carcinoma of the cervix: A phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Cancer 1981;48:899-903
      31. Bonomi P, Blessing JA, Stehman FB, DiSaia PJ, Walton L, Major FJ: Randomized trial of three cisplatin dose schedules in squamous-cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 1985;3(8):1079-85
      32. Rutledge S, Carey MS, Pritchard H, Allen HH, Kocha W, Kirk ME. Conservative surgery for recurrent or persistent carcinoma of the cervix following irradiation: is exenteration always necessary? Gynecol Oncol 1994;52:353-5929
      33. Maneo A, Landoni F, Cormio G, Colombo N, Mangioni C. Radical hys- terectomy for recurrent or persistent cervical cancer following radiation therapy. Int J Gynecol Cancer 1999;9:295-301
      34. Shingleton H, Seng-Jaw S, Gelder M et al: Clinical and histopathologic factors predicting reсurrence and survival after pelvic exenteration for cancer of the cervis. Obstet Gynecol 1989;73:1027-34
      35. Rutledge F, Smith JP, Wharton JT, O’Quinn AG. Pelvic exenteration: analysis of 296 patients. Am J Obstet Gynecol 1977;129:881-92
      36. Morley GW, Hopkins MP, Lindenauer SM, Roberts JA. Pelvic exenteration, University of Michigan; 100 patients at 5 years. Obstet Gynecol 1989;74:934-943
      37. Estape R, Angioli R: Surgical management of advanced and recurrent cervical cancer. Sem Surg Oncol 1999;16:236-41
      38. McQuay HJ, Carroll D, Moore RA: Radiotherapy for painful bone metastases. Clin Oncol 1997;9:150-54
      39. Borgelt B, Gelber R, Larson M, Hendrickson F, Griffith T, Roth R: Ultra rapid high dose schedules for palliation of brain metastases. Final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981;7:1633-38
      40. Larson D, Copeland LJ, Stringer CA, Gershenson DM, Malone Jr. JM, Edwards CL. Recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1988;30:381-87
      41. Hopkins MOP, Peters WA III, Andersen W, Morley GW. Invasive Cervical Cancer treated initially by standard hysterectomy. Gynecol. Oncol 1990;36:7-12
      42. Kinney WK, Egorshin EV, Ballard DJ, Podratz KC. Long term survival and sequelae after surgical management of invasive cervical carci- noma diagnosed at the time of simple hysterectomy. Gynecol Oncol 1992;44:22-27
      43. Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, Curtin JP, d’Ablaing G, Mor- row CP. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993;82:598-602
      44. Nevin J, Soeters R, Dehaeck K, Bloch B, van Wyk L. Advanced cervical carcinoma associated with pregnancy. Int J Gynecol Cancer 1993;3:57-63.
      45. Tewari K, Cappuccini F, Gambino A, Kohler MF, Pecorelli S, Di Saia PJ. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy. Cancer 1998;82:1529-1534
      46. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Charles EH, Savage EW, Moore JG. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstet Gynecol 1982;59:735-746
      47. Krishnansu S. Tewari, M.D., Michael W. Sill, Ph.D., Harry J. Long, III, M.D., Richard T. Penson, M.D., Helen Huang, M.S., Lois M. Ramondetta, M.D., Lisa M. Landrum, M.D., Ana Oaknin, M.D., Thomas J. Reid, M.D., Mario M. Leitao, M.D., Helen E. Michael, M.D., and Bradley J. Monk, M.D. Improved Survival with Bevacizumab in Advanced Cervical Cancer. N Engl J Med 2014; 370:734-743; DOI: 10.1056/NEJMoa1309748
      48. Committee F. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri.Int J Gynaecol Obstet. 2014;125(2):97–8. doi:10.1016/j.ijgo.2014.02.003.

Информация

Списокразработчиковпротоколасуказаниемквалификационныхданных:

1.                Кайрбаев Мурат Решатович – доктор медицинских наук, врач высшей категории, руководитель Республиканского научно-методического центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
2.                Тельгузиева Жаннат Ахметбековна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, врач радиолог Республиканского научно-методического центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
3.                Козгамбаева Ляззат Таласпаевна – кандидат медицинских наук,  врач высшей категории, ГКП на ПХВ «Онкологический диспансер» акимата город Астана, врач онколог-гинеколог.
4.                Кукубасов Ерлан Каирлыевич – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, врач онколог-гинеколог Республиканского научно-методического центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
5.                Шалбаева Раш Шарипбаевна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, врач онколог-гинеколог Республиканского научно-методического центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
6.                Мусаханова  Жаудир Сапарбаевна – врач высшей категории, врач химиотерапевт Республиканского научно-методического центра онкогинекологии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии»;
7.                Савхатова Акмарал Досполовна – кандидат медицинских наук,  врач высшей категории, врач радиолог, руководитель дневного стационара лучевой терапии, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и ра идиологии»;
8.                Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугыровна – доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии, маммологии НУО «Казахстанско – Российский Медицинский университет»
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 2 года после его опубликования и вступления в действие или при наличии новых рекомендаций с уровнем доказательности.

Приложение
Таблица2. ПатоморфологическоеисследованиепрепаратаприРШМ

Признак Описание
Макроскопическая оценка  
Препарат Размер матки и вес, размер шейки матки, придаков (отдельно для правых и левых), размер парацервикальных тканей (справа и слева), длина влагалищной манжеты
Опухоль Размер (3 измерения), локализация, вид, глубина инвазии/толщина стромы шейки, вовлечение парацервикальных тканей, вовлечение тела матки, влагалищной манжеты, расстояние от опухоли до края резекции вагины, другие вовлеченные структуры, имеющиеся и сделанные маркировки, количество вырезанных блоков.
Лимфоузлы Размер (от и до), размер наибольшего метастаза, количество л/узлов и количество кассет
Микроскопическая оценка Гистотип
CIN (со степенью) при наличии

Максимальная глубина инвазии от основания поверхностного эпителия (мм)
Толщина шейки в месте самой глубокой инвазии (мм)
Максимальное горизонтальное распространение (мм)
Мультифокальная инвазия
Инвазия в лимфо-васкулярное пространство
Статус парацервикальных тканей (параметральная инвазия) Близость краев резекции/или положительные края резекция
Нижний маточный сегмент
Вовлечение влагалища
Специальные исследования (ИГХ и пр.)
Метастатические очаги
Лимфатические узлы (общее количество по группам/из них пораженных в каждой группе)

 

Причины рака матки

До сих пор полностью не ясны причины рака матки. Тем не менее, определены факторы риска.

Дисбаланс гормонов.  Нарушение выработки гормонов играет основную роль в возникновении заболевания. До климакса уровни эстрогена и прогестерона находятся в сбалансированном состоянии. После менопаузы в организме женщины прекращается выработка прогестерона, а небольшое количество эстрогена продолжает вырабатываться. Эстроген стимулирует размножение клеток эндометрия, сдерживающее влияния прогестерона исчезает, что повышает риск развития рака.

Еще одна причина гормональных нарушений возникает, если женщина получает заместительную гормональную терапию только эстрогенами, без прогестеронового компонента.

Избыточный вес. Риск рака матки повышается при избыточной массе тела, так как сама жировая ткань может вырабатывать эстрогены. Женщины с повышенным весом в три раза чаще заболевают раком эндометрия, чем имеющие нормальный вес. У женщин с выраженным ожирением риск заболеть повышается в 6 раз.

История репродуктивного периода. Нерожавшие женщины более подвержены вероятности рака тела матки. Во время беременности происходит повышение уровня прогестерона и снижение уровня эстрогена. Этот гормональный баланс оказывает защитное действие на эндометрий.

Также в зоне риска женщины, у которых менструации начались до 12 лет и/или менопауза наступила позднее 55 лет.

Прием тамоксифена. Угроза болезни возникет, если женщина принимает тамоксифен. Это лекарство используется для лечения рака молочной железы.

Сахарный диабет. Заболевание удваивает возможность возникновения рака тела матки. Это связано с повышением уровня инсулина в организме, что в свою очередь поднимает уровень эстрогена. Нередко диабет сопряжен с ожирением, усугубляющим ситуацию.

Заболевания половых органов. СПКЯ (синдром поликистозных яичников) также предрасполагает к болезни, потому что уровень эстрогена при этой патологии повышен. Предраковым состоянием считают гиперплазию эндометрия, т.е. утолщение слизистой оболочки матки.

trusted-source

Семейная история. В зону риска попадают женщины, чьи родственницы (мать, сестра, дочь) болеют раком матки. Также шансы заболеть растут, когда в семейном анамнезе присутствует наследственный тип колоректального рака (синдром Линча).

Эта форма злокачественных опухолей наблюдается обычно в возрасте от 40 до 60 лет. Факторы риска рака матки:

  • диабет,
  • гипертоническая болезнь,
  • курение,
  • инфицирование вирусом папилломы человека,
  • ВИЧ,
  • раннее начало половой жизни,
  • поздняя менопауза,
  • нарушения менструального цикла,
  • бесплодие,
  • большое количество сексуальных партнёров,
  • ранние первые роды,
  • венерические заболевания,
  • приём пероральных контрацептивов.

Одним из значимых факторов риска является ожирение: у женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, а у женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше. Широко известны предраковые состояния, играющие значительную роль в возникновении рака матки.

Это эрозии, язвы, рубцы после родовой травмы, разрастания эпителия (кондиломы, полипы) и лейкоплакии, а также хронические воспалительные процессы — эндоцервициты и эндометриты. Соответственно характеру эпителия различных отделов матки различают плоскоклеточный рак шейки и железистый рак (аденокарциному) шеечного канала и полости матки.

Клинико-анатомическая классификация рака тела мотки

Классификацияракашейкиматки
СтадированиеРШМ.
Для определения стадии РШМ во всем мире используется клиническая классификация Международной Федерации Гинекологов и Акушеров (таблица 1), случаи подвергнутые хирургическому стадированию также классифицируются по TNM (7e издание, 2009 г.). В некоторых странах также используется классификация AJCC (American Joint Committee on Cancer), однако несмотря на кажущееся многоообразие систем стадирования, все они идентичны и изменения в одной из них, непременно приводят к соответствующим изменениям в другой [48].
Таблица1. РакшейкиматкистадированиеFIGO (2009) иTNM (7-еиздание, 2009)
Стадия FIGO    
Категория по TNM
  Первичная опухоль не может быть определена  
Tx
  Нет проявлений первичной опухоли  
T0
  Преинвазивный рак (карцинома in situ)  
Tis
 
I
Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не принимается во внимание)  
T1
Инвазивный рак диагностируется только микроскопически (все макроскопически видимые поражения даже с поверхностной инвазией относятся к стадии 1В T1a
 
I А1
Стромальная инвазия не более 3 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм*  
T1a1
I А2 Стромальная инвазия не более 5 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм T1a2
 
Клинически видимые поражения шейки матки или микроскопическое поражение большее, чем 1А2/Т1А2  
T1b
 
I В1
Клинически видимые поражения в наибольшем измерении не превышающие 4 см  
T1b1
 
I В2
Клинически видимые поражения в наибольшем измерении превышающие 4 см  
T1b2
II Опухоль ограничена телом матки без вовлечения стенок таза и нижней трети влагалища T2
 
II А
Без вовлечения параметриев  
T2a
 
II А1
Опухоль менее 4 см в наибольшем измерении  
T2a1
 
II А2
Опухоль более 4 см в наибольшем измерении  
T2a2
 
II В
С вовлечением параметриев  
T2b
III Опухоль, достигающая костей таза и/или нижней трети влагалища и/или наличием гидронефроза или нефункционирующей почки T3
 
III А
Вовлечение нижней трети влагалища без вовлечения стенок таза  
T3a
III В Распространение до костей таза и/или наличием гидронефроза и/или немой почки T3b
IV А Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря и/или прямой кишки без выхода за пределы малого таза* T4a
 
IV В
Отдаленные метастазы  
T4b
FIGO в 2006 году предложило внести изменения в стадирование, которые заключаются на делении стадии IIA по принципу стадии IB, которые вступили в силу с 1 января 2010 года.
Стадия 0 исключена из классификации FIGO в новой редакции.

Для выставления pN0 – необходимо исследование как минимум 6 лимфатических узлов, при отсутствии метастазов и меньшем количестве лимфатических узлов, также выставляется N0.
Примечание: глубина инвазии не должна превышать 5 мм от базальной мембраны плоского эпителия или поверхности железы, из которой она исходит. Глубина инвазии определяется измерением опухоли от места соединения эпителия и стромы от самого поверхностного участка до наиболее глубокого места инвазии. Инвазия в лимфо-васкулярное пространство не влияет на стадию.
Наличие буллезного отека слизистой оболочки не достаточно для отнесения заболевания к стадии Т4.

 
ПравиластадированияРШМ
Стадирование рака шейки матки основано исключительно на клинической оценке, поэтому необходимо тщательное клиническое обследование абсолютно во всех случаях, в некоторых случаях в условиях анестезии. Следует помнить, что клиническая стадия не меняется в зависимости от последующих диагностических находок. При сомнении в выборе стадии, предпочтение отдается в пользу меньшей стадии. Для стадирования используются следующие методы обследования:
1) Стадирование FIGO основано на использовании исключительно клинических данных (данные осмотра и кольпоскопии), рентгенографии грудной клетки, внутривенной урографии, биопсии и кюретажа цервикального канала и полости матки.
2) Цистоскопия и ректоскопия могут использоваться для клинического стадирования, при подозрении на прорастание: морфологическое подтверждение обязательно.
3) Лимфография, КТ, МРТ, ПЭТ, лапароскопия не могут быть использованы для клинического стадирования.
4) При выявлении патологических изменений на внутривенной урографии случай должен быть отнесен к стадии IIIB.
5) Региональными лимфатическими узлами для шейки матки являются парацервикальные, параметральные, под- чревные, запирательные, внутренние, наружные и общие подвздошные, пресакральные, сакральные.
6) Находки, обнаруженные при дополнительных методах обследования, таких как лапароскопия, ультразвуковое исследование, КТ, МРТ, ПЭТ ценны для выбора метода лечения, но в связи с тем, что они не везде выполняются и интерпретация их зависит от квалификации врача, они не используются для клинического стадирования и их данные не меняют стадию заболевания.
Патоморфологическое(хирургическое) стадированиеTNM (таблица2).
Данные, полученные при тщательном морфологическом исследовании тканей, удаленных во время операции должны быть использованы для наиболее точной оценки распространенности процесса. Эти находки не позволяют вносить изменения в клиническую стадию, но должны быть использованы и отражены в протоколе патоморфологического стадирования. Для этих целей используется номенклатура TNM. Иногда РШМ может быть случайной находкой после гистерэктомия по иным показаниям – в подобных случаях клиническое стадирование не может быть проведено и эти случаи не включаются в терапевтическую статистику, но желательно, чтобы они сообщались отдельно. Первоначально установленная стадия не меняется при возникновении рецидива.
Сопоставление результатов лечения между клиниками и различными методами лечения возможно только при тщательном соблюдении всех правил стадирования.
Особенностистадирования.
ДиагнозстадийIAlиIA2 основывается исключительно на данных микроскопического исследования удаленных тканей (биопсийного материала – предпочтительно конуса шейки матки, который должен захватывать весь пораженный участок). Глубина инвазии не должна быть {amp}gt; 5 мм от базальной мембраны либо от поверхности железы, из которой исходит образование. Горизонтальное распростра- нение не должно превышать 7 мм. Наличие васкулярной и/ или лимфатической инвазии не повышает стадию заболевания, но должно отражаться в диагнозе, поскольку может повлиять на выбор метода лечения в будущем.
Большие по размеру образования, видимые глазом, стадируются как IB. Как правило, невозможно оценить на глаз, имеется ли распространение на тело матки. Поэтому распространение на тело матки, подозреваемое клинически не должно приниматься в расчет.
Пациенты с распространением опухоли по направлению к стенке таза, которое определяется в виде короткого уплотненного участка, должны стадироваться как IIB. При клиническом стадировании невозможно достоверно оценить является ли укорочение влагалищных сводов и плотная инфильтрация в параметрии действительно опухолевой или воспалительной природы.
Третьястадия выставляется тогда, когда имеется инфильтрация до костей таза, либо непосредственный рост опухоли достигает костей таза. Наличие гидронефроза или нефункционирующей почки является следствием стеноза мочеточников опухолью и в таких случаях выставляется III стадия, даже если по данным других методов исследования опухоль может быть отнесена к I или II стадии.
Наличие буллезного отека не дает оснований отнести заболевание к IVстадии. Выдающиеся в просвет мочевого пузыря образования в виде гребней и борозд часто являются следствием во- влечения в опухолевый рост подслизистого слоя мочевого пузыря.
Наличие опухолевых клеток в смывах с мочевого пузыря требует дополнительного морфологического исследования для отнесения случая к стадии IVA.Определениестепенидифференцировки
Определение степени дифференцировки инвазивного плоскоклеточного РШМ напрямую зависит от типа клеток и их морфологии, дифференцировки и строения опухоли. Определение степени дифференцировки аденокарцином основано на степени архитектоники опухоли, которая характеризуется количеством железистых структур (таблица 8).
Таблица3. Градацияплоскоклеточногоракаиаденокарциномшейкиматки

Градация Плоскоклеточный рак Аденокарцинома
Высокая степень дифференцировки G1 Основной клеточный состав – типичные ороговевающие крупные клетки. Большинство клеток ({amp}gt;75%) хорошо дифференцированы. Митотическая актиность низкая. Опухоль состоит из папиллярных и солидных экзофитных структур; границы выполнены соединительными клетками. Опухоль содержит хорошо сформированные железы с сосочками. Клетки вытянутые с одинаковыми овальными ядрами; минимальная стратификация (менее трех рядов клеток в толщину). Митозы не частые.
Умеренная дифференцировка G2 Тип клеток обычно – неороговевающие крупные. Около 50% клеток хорошо дифференцированы; отдельные клетки имеют ороговение. Митотическа активность возрастает. Опухоли имеют инфильтрирующие границы; часто встречается нетипичное воспаление. Опухоли содержат сложные железы с частыми формированиями мостиков и крибр. Солидные участки встречаются часто, но все еще занимают менее половины опухоли. Ядра более округленные и не равномерные; имеются микронуклеолы. Более частые митозы.
Низкая дифференцировка G3 Основной клеточный состав – мелкие клетки. Клетки имеют базофильную цитоплазму с большим ядерно-цитоплазматическим соотношением. Размеры клеток и ядер одинаковые. Менее 25% клеток дифференцированы. Большое количество митозов, имеются патологические митозы. Опухоли обычно инфильтративные, со злокачественными клетками на границе. Опухоль содержит поля злокачественных клеток; видны редкие железы ({amp}lt;50%). Клетки крупные и неравномерные с плеоморфными ядрами. Встречаются случайные перстневидные клетки. Много митозов, в том числе аномальных. Выраженная десмоплазия и частыне некрозы.

 
Определение патоморфологической характеристики см. в Приложении. 

— рак тела матки ограничен пределами эндометрия.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

а) рак с инфильтрацией миометрия;

б) рак с инфильтрацией параметрия одной или обеих сторон без перехода на стенку таза;

Комплексное лечение рака матки, рака эндометрия, рака тела матки.

в) рак с переходом на шейку матки.

а) рак с инфильтрацией параметрия с одной или обеих сторон, перешедший на стенку таза;

б) рак с метастазами в регионарные димфатические узлы, придатки, влагалище;

Диагностика рака матки

Наиболее распространенным и точным методом диагностики является раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки или вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. Если при выскабливании удаляются обильные хрупкие массы, уже предварительно (до гистологического заключения) можно думать о раке тела матки.

С целью топической диагностики рака тела матки применяют метро- или гистероцервикографию (совпадение топического диагноза до операции с данными, полученными после операции,составляет 97%).

Гистероцервикография является одним из ведущих методов рентгенологической диагностики рака тела и канала шейки матки.

Рентгенологическая картина рака тела матки обусловлена величиной, формой и локализацией опухоли. Для получения цервикограммы делают дополнительный снимок в задней проекции тотчас же после извлечения из канала шейки матки прибора для гистерографии.

На гистерограммах при экзофитном росте опухоли отмечаются дефекты наполнения в виде выступов в полость матки с изъеденными контурами. При локализации опухоли в области трубного угла отмечается симптом «ампутации рога». При эндофитной форме рака рельеф слизистой оболочки неровный, зубчатый. При диффузной форме отмечается деформация полости матки с дефектами наполнения причудливой формы.

Комплексное лечение рака матки, рака эндометрия, рака тела матки.

При распространении опухоли за пределы перешейка матки отмечается (при цервикографии) резкое расширение канала и изъеденность его контура.

Для выделения регионарных метастазов и степени распространения опухоли по лимфатическим путям применяют лимфо-, флебо-, артерио-, пельвео- и урографию. Само собой разумеется, что все эти методы не могут быть применены для исследования одной больной. Каждый из перечисленных выше методов имеет свои показания и противопоказания.

Наиболее часто применяется лимфография. Принцип метода состоит в том, что контрастные вещества (йодолипол или мийодил), вводимые в лимфатический сосуд тыльной стороны стопы и распространяющиеся по лимфатическим путям, попадают в паховые и паравертебральные лимфатические узлы. Рентгенологически отмечается нарушение формы, структуры, размеров и контуров пораженных лимфатических узлов.

Принято различать секторальный дефект наполнения («ампутацию») полюса лимфатического узла и дефект наполнения, при котором остается контрастированным только небольшой участок узла серповидной формы. Секторальный дефект наполнения соответствует начальной фазе метастазирования, когда опухолевые клетки оседают в одном из краевых синусов, чаще в верхнем полюсе лимфатического узла.

Достаточно точный метод гистероскопии. Однако его возможности ограничены в клинической практике из-за отсутствия усовершенствованных гистероскопов. При гистероскопии имеется возможность прямого наблюдения за состоянием слизистой оболочки матки.

В гинекологической практике широко применяется метод цитологической диагностики рака тела матки. Однако он является вспомогательным методом.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

В последнее время применяют радиоизотопный метод диагностики рака тела матки. После приема внутрь радиоактивного фосфора (Р32), у которого сравнительно короткий период полураспада и к которому чувствительны клетки эндометрия (органом-мишенью для фосфора являются клетки желез эндометрия), на вторые сутки проводят радиометрию полости матки с помощью миниатюрного маточного зонда-счетчика.

При раке эндометрия резко повышается очаговая радиоактивность. Однако радиоизотопный метод диагностики рака тела матки при помощи радиометра, как и метод сканирования (гамма-топографии) не нашли широкого применения в диагностике рака тела матки из-за значительного процента диагностических ошибок. Окончательным методом диагностики рака тела матки является биопсия соскоба, полученного из полости матки при диагностическом выскабливании ее слизистой оболочки.

Распознавание рака матки начинают с изучения жалоб больной и течения болезни. Во всех подозрительных по анамнезу случаях больные подлежат немедленному обследованию у гинеколога. Совершенно недопустимо назначать какое-либо лечение таких больных без детального обследования. Обследование включает влагалищное двуручное исследование, ректальное двуручное исследование и осмотр с помощью зеркал.

Как правило, исследование сопровождается кровоточивостью в результате травмирования опухоли исследующим пальцем. При распространенном раке матки дополнительно проводят исследование через прямую кишку для уточнения перехода опухоли на стенки таза и крестцово-маточные связки. В последнее время широкое распространение и большое значение приобрела ультразвуковая томография (УЗИ), позволяющая выявлять изменения в матке недоступные другим методам исследования и ставшая обязательным методом исследования при подозрении на любые доброкачественные и злокачественные образования в матке.

Для установления поражения лимфатических узлов и метастазов, что весьма часто сопровождает рак шейки матки, прибегают к рентгенологическим методам — лимфографии и илеокаваграфии. С этой же целью проводят:

  • рентгенографию органов грудной клетки,
  • внутривенную пиелографию,
  • ирригографию,
  • цистоскопию,
  • ректороманоскопию.

Возможно проведение КТ, МРТ, лимфангиографии, биопсии опухоли тонкой иглой. Эти исследования весьма важны при раке матки для выработки плана лучевого или комбинированного лечения.

Во время обычного гинекологического осмотра врач может определить изменение формы, плотности, размера матки, и заподозрить заболевание.

·         Аспирационная биопсия, когда с помощью тонкого гибкого зонда, введенного через влагалище, берут кусочек слизистой оболочки.

·         Гистероскопия, при которой в полость матки вводят гибкую оптическую систему (гистероскоп), которая позволяет осмотреть всю поверхность матки изнутри. Затем врач может сделать диагностическое выскабливание, после которого фрагмент эндометрия также отправляют на исследование. Процедуру выполняют под общим обезболиванием.

Если во время биопсии были выявлены раковые клетки, то проводят дополнительное обследование, чтобы понять, насколько рак распространился. Для этого используют:

  • рентген легких
  • магнитно-резонансную томографию (МРТ), позволяющую получить детальное изображение органов таза
  • компьютерную томографию (КТ), которая также способна определить метастазы вне матки.

Перечень  основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·               сбор жалоб и анамнеза; (уделять особое внимание жалобам пациентов на посткоитальные, ациклические/межменструальные кровянистые и любые другие необычные выделения из половых путей, образования на шейке матки.

рак/предрак шейки матки диагностируется во время профилактического осмотра/скрининга, когда при цитологическом исследовании определяется наличие атипичного мазка. Акушерка смотрового кабинета всех женщин с заключением цитологического исследования ASC, HSIL, AGC направляет на консультацию к врачу акушеру-гинекологу;

·               Кольпоскопия;·               Биопсия шейки матки: биопсия со всех подозрительных участков. При подтверждении диагноза CIN III, рак шейки матки – пациентка направляется на консультацию к онкогинекологу;Обязательные обследования, необходимые для определения стадии по FIGO подробно описаны в п.

9 настоящего документа. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·     диагностическое удаление зоны трансформации (может проводится электропетлей – LETZ или скальпелем – cold knife conization). (при подозрении на микроинвазивную карциному;·     цистоскопия (при подозрение на прорастание опухоли в мочевой пузырь);

·     ректоскопия (при подозрение на прорастание опухоли в прямую кишку);·     кюретаж/гистероскопия;·      рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;·     магнитно-резонансная томография (определение распространнености);·     компьютерная томография (определение увеличенных забрюшинных лимфоузлов);

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

·          ОАК;·          ОАМ;·          биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);·          коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);·          определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;

Комплексное лечение рака матки, рака эндометрия, рака тела матки.

·           КТ ОБП и забрюшинных лимфоузлов;·           КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·           УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);·           ЭхоКГ (по показаниям);

·           УДЗГ (при сосудистых поражениях).Диагностические критерии постановки диагноза:   Жалобы и анамнез: Жалобы: ·     Некоторые пациенты отмечают наличие в анамнезе преинвазивных заболеваний шейки матки, ВПЧ инфекцию высокого онкогенного риска;·     Водянистые  и кровянистые выделения из половых путей;

·     Боли внизу живота и в поясничной области тянущего характера;·     Наличие образования во влашалищеАнамнез: Не существует патогномоничных жалоб для карциномы шейки матки. Как правило болезнь имеет выраженную преинвазивную стадию, которая может длиться от 1 года до 5 лет и более. Микроинвазивная карцинома шейки матки обнаруживается чаще всего при случайном обращении.

Причиной обращения женщин с диагнозом рак шейки матки в стадии Ib1- IIa2 к гинекологу являются кровянистые выделения из половых путей. При более поздних стадиях (IIb-IVa) просоединяются жалобы на боли в поясничной области, внизу животаФизикальные обследования: ·     Гинекологический осмотр: осмотр шейки матки на зеркалах (обнаружение опухоли шейки матки, визуальная оценка размеров);

·     Кольпоскопия;·     Бимануальное исследование (оценка распространености опухоли).   Лабораторные исследования:·      цитологическое исследование (изменения эпителия шейки матки, выражающиеся в нарушении слоев эпителия, дис-комплексации его, появлении различных по величине и форме клеток с крупными гиперхромными ядрами и четко различимыми ядрышками.

Рак матки

Иногда в цитоплазме таких клеток накапливается кератогиалин и они начинают ороговевать.);·      гистологическое исследование (для ороговевающего плоскоклеточного рака шейки матки характерно образование опухолевыми клетками керато-гиалиновых гранул и раковых жемчужин Фигуры митоза относительно редки.

В неороговевающем плоскоклеточном раке клетки опухоли обычно овальные или полигональные, с эозинофильной цитоплазмой. Ядра могут быть довольно мономорфными или, напротив, иметь выраженный полиморфизм. Межклеточные мостики обычно не определяются. Фигуры митоза, в том числе атипичного, встречаются часто).

опухолевое образование шейки матки с оценкой размеров опухоли, распространенности процесса в тело матки, влагалище, мочевой пузярь, прямую кишку; оценка пораженности  регионарных (тазовых, парааортальных) лимфоузлов.Показания для консультации  специалистов:Наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний, могущих оказать существенное влияние на выбор лечебной тактики, либо наличие конкурирующих медицинских состояний является показанием для проведения консультаций соответствующих узких специалистов для оценки рисков, разработки плана совместного ведения больных, а также проведения соответствующей коррекции в случае необходимости.

Наиболее часто требуемые консультации:·     консультация кардиолога;·     консультация сосудистого хирурга;·     консультация гастроэнтеролога;·     консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);·     консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);·     консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Наиболее сложной даже для опытного специалиста является диагностика микроинвазивных карцином шейки матки с преинвазивными заболеваниями. Основным дифференциально-диагностическим критерием в данном случае является морфологическое заключение врача патолога о наличии инвазии. Для более точной диагностики в сомнительных случаях необходимо использование иммуногистохимического исследования..
Для дифференциальной диагностики между стадиями микроинвазивного рака также необходима исчерпывающая диагностика от врача-патолога, который должен оценить глубину инвазии, горизонтальное распространение опухоли, край резекции и количество очагов при мультифокальном росте. 
Следует отметить, что любое заключение врача-патолога всецело опирается на биопсийный материал, который предоставил врач-клиницист, проводивший преинвазивную диагностику.
При сомнении о источнике опухоли между влагалищем и шейкой матки, всегда выбирается шейка матки. При сомнении между первичной опухолью тела и шейки матки возможно проведение теста на ВПЧ высокого онкогенного риска.
Таблица 4. Дифферециальная диагностика ЗНО шейки матки
Нозологическаяформа Клиническиепроявления
Эктопия шейки матки Смещение цилиндрического эпителия на влагалищную порцию шейки матки. При гинекологическом осмотре псевдоэрозия выглядит как участок неправильной формы ярко-красного цвета. Кольпоскопическая картина:  участок, покрытый множеством округлых или продолговатых красных сосочков, что создает эффект бархатистой поверхности. Ярко-красный цвет обусловлен сосудами подлежащей стромы, просвечивающими через один ряд цилиндрических клеток. «Зона трансформации» — метаплазированный и незрелый многослойный плоский эпителий в зоне эктопии, открытые и закрытые протоки желез. Цитологическое исследование позволяет дифференцировать эктопию от рака шейки матки
CIN представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия разной выраженности (паракератоз, гиперкератоз, акантоз) с формированием лимфогистиоцитарных инфильтратов вокруг сосудов подлежащей стромы. Гинекологический осмотр:  видимые невооруженным глазом как возвышающиеся белые бляшки на эктоцервиксе, или выявляемые только кольпоскопически. Кольпоскопическая картина: йоднегативная зона в виде белесоватой блестящей пленки с гладкой или бугристой поверхностью за счет развития рогового слоя эпителия. Множественные красные точки в основе лейкоплакии (пунктация) и линии, образующие многоугольники в полях лейкоплакии (мозаика), обусловлены кровеносными сосудами в соединительнотканных сосочках и выростах, вдающихся в эпителиальные пласты при лейкоплакии. В участках лейкоплакии отсутствуют промежуточные клетки, накапливающие гликоген, что обусловливает отрицательную пробу Шиллера. Клетки накапливают кератин. Цитологическое исследование не позволяет надежно дифференцировать простую лейкоплакию и лейкоплакию с атипией, поскольку клетки, взятые с поверхности эпителия, не отражают процессов, происходящих в базальных слоях; необходима биопсия шейки матки с гистологическим исследованием.
Кольпоскопическая картина: патологические сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся) в зоне превращения, пунктации, мозаики, беловатую окраску эпителия. П обеление эпителия при ацетоуксусном тесте и йоднегативные зоны при пробе Шиллера. Цитологическое исследование оказывается информативным в 60-90% наблюдений. Однако ни кольпоскопия, ни цитология не позволяют определить степень дисплазии и исключить преинвазивный и микроинвазивный рак. Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического заключения.

Симптомы рака матки

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Многие женщины, испытывающие, например, боли внизу живота, интересуются, какой симптом при раке матки является основным. Как уже было сказано выше, рак тела матки диагностируется на ранних стадиях, наиболее частый симптом данной патологии — маточные кровотечения (наблюдается приблизительно в 90 % случаев). Еще один очевидный признак при раке матки — плотная пальпируемая опухоль в нижней части брюшной полости.

Клинические симптомы рака матки складываются из жалоб на бели, кровотечения и боли. Однако все эти три симптома возникают уже в период распада опухоли, и время их появления зависит от срока начала изъязвления. Поэтому в ряде случаев в течение длительного периода рак матки может не давать никаких симптомов.

Бели бывают различного характера: водянистые, слизистые, окрашенные кровью, без запаха и зловонные. Примесь крови придает белям вид мясных помоев. Задержка выделений во влагалище и присоединяющаяся инфекция приводит к появлению гнойных белей с запахом. При раке III и IV стадий выделения из половых путей носят гнилостный характер. Кровотечения могут носить характер небольших кровянистых выделений, а также однократных или многократных обильных.

Для рака шейки матки весьма типичны так называемые контактные кровотечения (во время полового сношения, при спринцевании, влагалищном исследовании или после подъема тяжести). Если у женщины уже прекратились менструации, то появление кровянистых выделений из влагалища в большинстве случаев служит признаком злокачественной опухоли.

Боли являются поздним симптомом рака матки, свидетельствующим о вовлечении в раковый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения. Общие симптомы и, в частности, кахексия (снижение массы тела) возникают крайне поздно, в очень запущенных стадиях, и обычно женщины, страдающие раком матки, сохраняют внешне цветущий, здоровый вид.

Самым частым проявлением рака эндометрия считают кровянистые выделения из влагалища. Выделения бывают как скудные, в виде прожилок крови, так и в форме обильного маточного кровотечения.

Есть и менее специфичные признаки:

  • дискомфорт при мочеиспускании
  • боль или дискомфорт во время секса
  • боль внизу живота.

Если заболевание вызвало поражение органов рядом с маткой, то могут беспокоить боли в ногах и спине, общая слабость.

До наступления климакса заподозрить заболевание можно, если месячные стали обильнее обычных, или есть кровомазанье в межменструальный период.

После наступления менопаузы любое кровотечение из половых путей считается патологией. Независимо от количества кровянистых выделений при их наличии нужно посетить гинеколога. 

– кровянистые выделения (не менструация)– повторяющиеся тянущие боли в пояснице и в тазовой области– повторяющиеся тянущие боли в нижней части живота– боли во время полового акта– кровотечения во время полового акта– снижение веса

Лечение рака матки

В помощи пациентке могут участвовать гинеколог-онколог, химиотерапевт, врач-радиолог. Для эффективного лечения врачи учитывают:

  • стадию заболевания
  • общее состояние здоровья
  • возможность беременности — сравнительно редкую, так как этот вид рака характерен для женщин старшего возраста.

План лечения может включать использование нескольких методов одновременно.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

При 1 стадии процесса проводят гистерэктомию, т.е. удаление матки вместе с яичниками и маточными трубами. При необходимости удаляют близлежащие лимфоузлы. Операцию проводят через широкий разрез на животе или лапароскопически. При 2-3 стадии выполняют радикальную гистерэктомию, дополнительно удаляя шейку матки и верхнюю часть влагалища.

Этот метод используют, чтобы предотвратить рецидив заболевания. Проводится двумя способами: внутренним (брахитерапия) и наружным. При внутреннем в матку вводят специальную пластиковую трубку с радиоактивным веществом. При наружном используют облучение с помощью аппаратов лучевой терапии. В редких случаях применяют оба варианта: и внутреннее, и наружное облучение одновременно.

Она может дополнять хирургическое лечение в 3-4 стадиях заболевания, а может использоваться самостоятельно. Препараты обычно вводятся внутривенно.

Чаще всего используют

  • карбоплатин
  • цисплатин
  • доксирубицин
  • паклитаксел.

Некоторые виды рака матки гормонозависимы, т.е. опухоль зависит от уровня гормонов. Этот вид образования в матке имеет в себе рецепторы к эстрогенам, прогестерону, или обоим гормонам. В этом случае введение гормонов или гормон-блокирующих веществ подавляет рост опухоли. Как правило, используют: 

  • гестагены (медроксипрогестерона ацетат, мегестрола ацетат)
  • тамоксифен
  • аналоги гонадотропин рилизинг-гормона (гозерелин, лейпролид) 
  • ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, эксеместан).

Рак матки и на этапе диагностики, и на этапе лечения нарушает привычный образ жизни. Для более эффективной борьбы с болезнью стоит попробовать общаться с женщинами, имеющими такое же заболевание, попросить родственников о поддержке, постараться как можно больше узнать о своем состоянии и, при необходимости, получить второе мнение о методах лечения.

Питание должно обеспечивать достаточное количество калорий и белка для того, чтобы избежать дефицита веса. Химиотерапия может вызывать тошноту, рвоту, слабость, в этом случае может помочь диетолог.

После успешного излечения необходимы контрольные визиты к врачу и обследования, чтобы убедиться, что болезнь не вернулась. 

При раке тела матки применяются три основных метода лечения: комбинированный (хирургический метод с последующей дистанционной рентгено- или радиотерапией), сочетанный (включающий дистанционную рентгено- или гамма-терапию в сочетании с внутриполостной аппликацией радиоактивных веществ) и комплексный метод лечения, включающий хирургическое, лучевое и гормонолечение. В запущенных случаях заболевания наряду с гормоно- и химиотерапией применяют паллиативные методы лечения.

. При локализации рака в области тела и дна матки показана экстирпация матки с придатками, в области нижнего сегмента или шейки матки — расширенная экстирпация матки по методу Губарева — Вертгейма, т. е. экстирпация матки с придатками с дополнительным иссечением единым блоком общих и наружных подвздошных, запирательных и внутренних подвздошных лимфатических узлов вместе с параметральной, параректальной, паравезикальной, паравагинальной и параобтураторной (расположенной в области запирательного отверстия) клетчаткой.

. В большинстве специализированных учреждений (онкогинекологических) после операции (с 9-10-го дня) назначают дистанционную рентгено- или гамма-терапию. Суммарная доза наружного облучения достигает 12 ООО-16 ООО Р, что соответствует примерно дозе на точку А в среднем 1500-1800 рад, на точку В -3000-4000 рад.

Сочетанный метод.

проводится, как правило, с четырех полей по 200-250 Р на сеанс с двух полей ежедневно. Суммарная доза наружного облучения такая же, как в послеоперационном периоде.

— введение в полость матки радиоактивных кобальтовых игл, цилиндрических или округлой формы препаратов в виде бус (существуют линейный, цепной, Т-образный и У-образный методы заполнения полости матки). При внутриполостном (внутриматочном) лечении доза на точку А достигает 7000-9000 рад, на точку В 2000 -2400 рад.

Гормонотерапия

Широко применяется (особенно в запущенных стадиях) и при рецидивах 17-а-гидроксипрогестерона капронат (17-а-ГПК) или метоксипрогестерона ацетат. Действие 17-ГПК на эндометрий и миометрий весьма сходно с действием прогестерона, однако он в два раза сильнее и в четыре раза продолжительнее. Вводят 250 мг препарата ежедневно внутримышечно на протяжении 4 недель.

Курсовая доза составляет 7 г. При эффективности препарата (уменьшение пальпируемых узлов, прекращение роста опухоли, уменьшение или исчезновение метастазов, а также отдельных симптомов заболевания) продолжают введение его по 250 мг через день в течение 4 месяцев, затем по 250-500 мг в неделю на протяжении нескольких лет, иногда до конца жизни. Препарат вводят также внутриматочно в дооперационном периоде по 500 мг ежедневно в течение недели.

Совокупность экспериментальных и клинических наблюдений свидетельствует о том, что 17-ГПК вызывает четко выраженный прогестативный эффект, сходный с действием прогестерона в физиологических условиях.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

снижение пролиферативной активности раковых клеток;

повышение морфологической и функциональной дифференциации клеток;

секреторное истощение;

атрофически-дегенеративные изменения, заканчивающиеся некрозом и отторжением опухоли или отдельных ее участков.

Метоксипрогестерона ацетат применяют при запущенном раке эндометрия. Вводят по 250 мг 2 раза в неделю в течение трех месяцев, затем в течение нескольких лет по 250-500 мг в неделю.

Ремиссия рака при данном лечении наблюдается у 40-50% больных.

В связи с успешным применением при раке тела матки прогестагенов в настоящее время значительно снизилось применение андрогенов. Однако не исключается возможность назначения на протяжении длительного времени андрогенов пролонгированного действия тестената (1 мл 12% раствора) 1 раз в неделю или сустанона-250 (1 мл 1 раз в месяц) внутримышечно (прерывистые курсы).

При подготовке к операции, а также в послеоперационном периоде (до начала лучевой терапии) назначают химиопрепараты (бензотеф, тиоТЭФ, циклофосфан). Кроме того, вводят во время операции в брюшную полость бензотеф 48 мг или тиоТЭФ 20 мг, а также сразу после операции внутривенно 24 мг бензотефа или 10 мг тиоТЭФа. Такое введение химиопрепаратов направлено на цитостатический эффект при попадании во время операции раковых клеток в кровь и в брюшную полость.

Учитывая то, что раковый процесс рассматривается как системное заболевание всего организма, терапия (кроме основных методов лечения) должна включать средства, направленные на повышение реактивности организма (АЦС, зимозан, переливание крови и ее компонентов, спленин, витаминотерапия, гемостимуляторы и т. д.).

Целилечения.
Цель лечения при карциноме шейки матки зависит от степени распространенности опухолевого процесса:
·           При ранних и локализованных формах болезни основной задачей является ирадикация опухоли с максимальной терапевтической и экономической эффективностью при минимуме осложнений и сохранением качества жизни.
·            При местно-распространенных и метастатических формах болезни необходимо стремиться соблюдать баланс между интенсивностью терапевтических воздействий и ожидаемой продолжительностью жизни, ожидаемой безрецидивной выживаемостью и самое главное – качеством жизни.
Тактика лечения
Общиепринципылечения
Лечениевзависимостиотстадии:
Микроинвазивныйрак
Диагноз рака шейки матки стадии IA1 или IA2 ставится исключительно на основании морфологического исследования конуса шейки матки с негативными краями резекции или на основе удаленного макропрепарата после трахелэктомии либо гистерэктомии. В случае обнаружения в краях резекции после конизации шейки матки CIN III или инвазивного рака необходима повторная конизация или лечение пациента как при стадии заболевания IB1 (2). Вагиноскопия (кольпоскопом!) выполняется для исключения сопутствующей вагинальной интраэпитеальной неоплазии (VAIN) перед выбором метода лечения.
СтадияIA1
Основным методом лечения РШМ в данной стадии является тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия. При наличии влагалищной интраэпитеальной неоплазии необходимо удаление соответсвующей части влагалищной трубки (3). При необходимости сохранения фертильности возможно наблюдение после широкой конизации шейки матки с негативными краями резекции при условии проведения Пап-теста. Пап-тест проводится в сроки 6, 12 месяцев и в последующем ежегодно, если предыдущие два теста были отрицательными УД –B).
СтадияIA2
Существует определенная потенция к лимфогенному метастазированию у больных со стадией заболевания IA2, в связи с этим необходимо выполнение тазовой лимфаденэктомии во время хирургического лечения [4,5]. Адекватной операцией для данных клинических случаев является модифицированная радикальная гистерэктомия (операция 2 типа) дополненная двусторонней тазовой лимфаденэктомией. При отсутствии лимфоваскулярной инвазии по данным предварительной биопсии возможно выполнение экстрафасциальной экстирпации (операция 1 типа) с тазовой лимфаденэктомией [11] (УД –С).
При желании сохранения фертильности возможными вариантами лечения являются:
·           широкая конизация шейки матки, дополненная экстраперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов;
·           радикальная трахелэктомия, дополненная экстраперитонеальным, трансперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов (6).
Наблюдение данной группы больных главным образом основано на ежегодном Пап-тесте после двух отрицательных тестов в сроках 6 и 12 месяцев.
Инвазивныйракшейкиматки
У пациентов с видимыми глазу поражениями на шейке матки обязательна биопсия для морфологического подтверждения диагноза (при необходимости под наркозом), вагиноскопия выполняется для исключения влагалищной интраэпителиальной неоплазии (VAIN). Сопутствующие симптомы (со стороны мочевого пузыря и прямой кишки) должны быть обследованы: необходимо проведение цистоскопии и ректоскопии. Также обязательна рентгенография грудной клетки и исследование почек (УЗИ, экскреторная урография, КТ и МРТ). КТ, МРТ выполняются также для оценки состояния регионарных лимфатических узлов и местного распространения опухоли. При наличии ПЭТ возможно его использование.
Заслуживает внимания также и пред-лечебное лапароскопическое хирургическое стадирование, которое ассоциируется с минимальным количеством осложнений, коротким сроком реабилитации и наиболее точной диагностикой состояния регионарных лимфатических узлов.
СтадиизаболеванияIB1, IIA1 (опухоль  {amp}lt; 4 см)
Ранние стадии рака шейки матки (IB1, IIA {amp}lt; 4см) имеют хороший прогноз и могут одинаково успешно лечиться как хирургическим, так и лучевым методом [7,8] (УД –A).
Выбор метода лечения зависит от наличия соответствующих ресурсов: подготовленного онкогинеколога, возраста и общего состояния пациента. Предпочтительно использование возможностей мультидисциплинарной команды (онкогинеколога, радиолога, химиотерапевта) в выработке плана лечения и информирования пациента о различных терапевтических альтернативах, их побочных эффектах и ожидаемых результатах лечения. Обычно сочетание хирургического и лучевого методов лечения увеличивает количество осложнений, поэтому при первичном планировании терапии следует избегать одновременного назначения операции и послеоперационного облучения [7] (УД –А).
Хирургическоелечение: стандартом хирургического лечения РШМ стадии IB1/IIA1 ({amp}lt; 4 см в диаметре) является модифицированная или радикальная абдоминальная гистерэктомия (68.60 /68.61) (класс II или III согласно классификации Piver, Rutledge, Smith, 1974 г.) в сочетании с тазовой лимфаденэктомией.  Слабая сторона этой классификации во внедрении новых технологий, таких как ларапоскопия и роботохирургия, а также новые типы операций, такие как трахелэктомия, нервосберегающая техника оперирования, латерально-расширенные внутритазовые резекции и др. Перечисленное стало толчком к разработке новой классификации, основанной на унифицированных анатомических границах резекции опухоли, авторами которой стали D.Querleu и P.Morrow [9, 10]  (УД –А).
Схематичное описание классификации с основными критериями для каждого типа вмешательства приведено в таблице 5.
Таблица 5. Классификация D.Querleu, P.Morrow (переведено из адаптации M.Filippeschi и соавторы  [11]

.

Уровень резекции  
Мочеточник Примечания
класс А: минимальная резекция парацервикса Парацервикс пересекается медиально от мочеточника, но латерально от шейки матки; крестцово-маточная и пузырно-маточная связки пересекаются у шейки матки; резекция влагалища на уровне сводов — как правило минимальная, без захвата паракольпиев пальпация и визуализация на широкой связке без выделения  
класс В: транссекция параметрия на уровне мочеточников парацервикс пересекается на уровне перекреста с мочечником, путем тунелирования; частично резецируются крестцово-маточная и пузырно-маточная связки; не пересекаются глубокие невральные элементы парацервикса (ниже глубокой маточной вены); край резекции влагалища как минимум на 10 мм дальше от опухоли. тунелирование и отведение латерально границей между парацервикальными и подвздошными (парьетальными) лимфатическими узлами является запирательный нерв (полное удаление этих групп узлов позволяет считать  лимфодиссекцию полной, и ее можно приравнять к типу резекций С1
В1 как описано выше
В2 как описано выше с дополнительным удалением латеральных лимфатических узлов
Класс С: Резекция парацервикса на уровне соединения с системой внутренних подвздошных сосудов транссекция крестцово-маточных связок на уровне прямой кишки; транссекция пузырно-маточной связки на границе с мочевым пузырем; резекция влагалища на 15-20 мм ниже опухоли вместе с прилежащей частью паравагинальных тканей полностью мобилизуется  
С1 С сохранением автономных тазовых нервов (нервосберегательная)  
С2 без сохранения автономных тазовых нервов  
Класс D: Латерально расширенные резекции   полностью мобилизуется  
D1 Резекция парацервикса у латеральной стенки таза, вместе с сосудами, исходящими из системы внутренних подвздошных сосудов, с удалением тканей поверх седалищного нерва  
D2 Резекция парацервикса у латеральной стенки таза, вместе с системой внутренних подвздошных сосудов, с удалением прилежащих мышечно-фасциальных структур (LEER — латерально расширенная внутритазовая резекции)  

 Лучеваятерапия: стандартом лучевой терапии рака шейки матки стадии IB1/IIA1 ({amp}lt; 4 см в диаметре) является сочетанная лучевая терапия.
Адъювантноелечениепослеоперации: риск возникновения рецидивов после радикального хирургического лечения высокий при наличии метастазов в лимфатических узлах, положительных краях резекции и наличии опухолевых элементов в параметриях (парацервикальных тканях). Адъювантная конкурентная химиолучевая терапия (используется 5FU Cisplatin или Cisplatin) улучшает результаты лечения по сравнению с сочетанной лучевой терапией у данной категории больных [12] (УД –A).
Риск возникновения рецидивов увеличивается у пациентов с невовлеченными лимфатическими узлами при больших размерах опухоли, вовлечением лимфова- скулярного пространства и инвазией более 1/3 стромы шейки матки. У данной группы больных облучение малого таза снижает риск рецидивирования и увеличивает безрецидивную выживаемость по сравнению с больными, не получавшими адъювантное лечение после операции. Кроме того, послеоперационная лучевая терапия предпочтительна у больных с аденокарциномой шейки матки и железисто-плоскоклеточным раком шейки матки [13] (УД – A).
Две кооперированные группы исследователей сообщили о приемлемых результатах послеоперационной лучевой терапии малыми полями, захватывающими область культи влагалища и параметральные ткани. Верхней границей облучения в данном случае является уровень S1-2, а не L5-S1 как при обычных полях [14,15] (УД –C).
Принципиально вопрос о назначении адъювантной лучевой/химиолучевой терапии при 1 стадии РШМ решается на основании бальной шкалы GOG, разработанной на основании крупного патолого-хирургического исследования (таблица 6).
СтадияIB2, IIA2 (опухоль{amp}gt; 4 см)
Методами выбора являются:
1) Первичная конкурентная химиолучевая терапия [16] (УД –А).
2) Радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией (операция III типа), которая обычно дополняется адъювантной лучевой терапией.
3) Неоадъювантная химиотерапия (2-3 курса химиотерапии на основе препаратов платины) с последующей радикальной гистерэктомией с тазовой лимфаденэктомией ± адъювантная послеоперационная лучевая или конкурентная химиолучевая терапия [17] (УД –C).
СтадияIVA
Возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при наличии пузырного или прямокишечного свища, чтооднаконеявляетсяпротивопоказаниемкпроведениюхимиолучевойтерапиипорадикальнойпрограмме[14]. (УД – С).
СтадияIVBирецидивы
Рецидив может находиться в малом тазу (местные рецидивы), так и вне органов малого таза (отдаленные метастазы). При больших размерах первичной опухоли увеличивается количество пациентов с рецидивами в малом тазу и отдаленными метастазами. Большинство рецидивов возникает в первые два года и прогноз у данной категории больных неблагоприятный, большинство их них умирает от прогрессирования заболевания [28]. Медиана выживаемости составляет семь месяцев. Основными симптомами РШМ при прогрессировании являются боли, отеки на ногах, анорексия, кровянистые выделения из половых путей, кахексия, психологические и другие проблемы. При выборе метода лечения и ведения данного контингента больных оптимальным является объединение усилий целой группы специалистов: онкогинекологов, радиологов, химиотерапевтов, психологов, нутриционистов, специально подготовленных медицинских сестер. Избавление от боли и других симптомов наряду со всесторонней поддержкой является основной задачей медицинского персонала.
Критерииэффективностилечения
Полныйэффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичныйэффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения [7].
Немедикаментозноелечение:
Диета при отсутствии сопутствующих заболеваний, ограничивающих питание — №15
Ранняя активизация в послеоперационном периоде при отсутствии других рекомендаций в случае реконструктивных операций (в некоторых случаях рекомендуется постельный режим)
Тугая эластическая компрессия нижних конечностей до и после операции
Инцентивная спирометрия у больных старшего возраста, дыхательная гимнастика и ЛФК в послеоперационном периоде, особенно в случаях ограничения физической активности.
Проведение послеоперационных перевязок по мере необходимости.
Индивидуальная работа с психологом.
Медикаментозноелечение:

Рекомендации Уровень доказательности
Цисплатин/ Паклитаксел/ Бевацизумаб
Цисплатин/ Паклитаксел
Топотекан/ Паклитаксел/ Бевацизумаб
А
Карбоплатин/ Паклитаксел
Цисплатин/ Топотекан
Топотекан/ Паклитаксел
Цисплатин/ Гемцитабин
С
Препараты для монохимиотерапии в качестве первой линии:
Цисплатин
Карбоплатин
Паклитаксел
С
Препараты для монохимиотерапии в качестве второй линии:
Бевацизумаб
Доцетаксел
Фторурацил
Гемцитабин
Ифосфамид
Иринотекан
Митомицин
Топотекан
Пеметрексед
Винорелбин
С

Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·           неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции. Теоретическими предпосылками служат лучшая доставка лекарств к опухоли сосудами, неповрежденными вследствие лучевой терапии и операции.
·           адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов;
·           самостоятельная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей;
·           конкурентная — используется параллельно с облучением для достижения радиосенсибилизирующего эффекта;
Таблица 6. Возможные препараты и варианты их комбинаций при распространенном и метастатическом раке шейки матки (NCCN Guidelines «Cervical Cancer» 1.2015 edition).
Данные рандомизированных исследований свидетельствуют о лучших результатах лечения при использовании предоперационной химиотерапии по сравнению с первичным облучением [19,25]. В настоящее время нет данных для сравнения результатов неоадъювантной химиотерапии с последующей радикальной гистерэктомией и конкурентной химиолучевой терапией [14,18](УД – В).
Неоадъювантная химиотерапия, использованная в Аргентинском протоколе проводилась по следующей схеме (19):
Цисплатин 50 мг/м2 в/в – 15 минутная инфузия в 1 день
Винкристин 1 мг/м2 в/в инфузия сразу после цисплатина в1день,и
Блеомицин 25 мг/м2 последующие 6-часовые инфузии с1по3дни.
Данный режим повторяется каждые 10 дней трижды.
Таблица7. СистемнаяхимиотерапияприметастатическомРШМ

Рекомендации Уровень доказательности
Цисплатин единственный эффективный препарат для лечения РШМ  
В
Частота объективных эффектов при назначении цисплатина в дозе 100 мг/м2 (31%) выше чем при назначении в дозе 50 мг/м2 (21%), но данная эффективность не ассоциируется с увеличением безрецидивной и общей выживаемости (28) В
Частота объективных эффектов на химиотерапию выше у пациентов с удовлетворительным общим состоянием и внетазовым расположением метастазов и почти безэффективна при ранее облученных рецидивах  
С
Влияние паллиативной химиотерапии на выживаемость не известно C

 
Таргетнаятерапия:
В исследовании GOG0240 был апробирован первый таргетный препарат при рецидивном, метастатическом раке шейки матки – бевацизумаб, который показал отличный результат, что позволило FDA включить его в рекомендации в Северной Америке (47). Схемы использованные в данном исследовании приведены ниже:
Цисплатин 50 мг/кв.м/ Паклитаксел 135-175 мг/кв.м/ Бевацизумаб 15 мг/кг,
Топотекан 0.75 мг/кв.м 1 и 3 дни/ Паклитаксел 175 мг/кв.м/ Бевацизумаб 15 мг/кг.
Хирургическоевмешательство:
Хирургическоевмешательство, оказываемыенаамбулаторномуровне: не проводятся.
Хирургическоевмешательство, оказываемыенастационарномуровне:
Видыхирургическихвмешательств:
·           широкая конизация шейки матки
·           тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия.
·           Абдоминальная или лапароскопическая модифицированная или радикальная  гистерэктомия с тазовой/парааортальной лимфаденоэктомией
·           Влагалищная трахелэктомия
·           Хирургическое (лапароскопическое) стадирование
·           радикальная трахелэктомия, дополненная экстраперитонеальным, трансперитонеальным либо лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов
·           модифицированная экстраперитонеальная тотальная (задняя или передняя) экзентерация органов малого таза
·     латерально-расширенная внутритазовая резекция
Показания к хирургическому лечению:
·     цитологически или гистологически верифицированные ЗНО шейки матки;
·     при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО гортани:
·     наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
·     опухоли шейки матки, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
·     обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
·     хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно –  сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
·     аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
 Другиевидылечения:
 Другиевидылечения, оказываемыенаамбулаторномуровнене проводится.
Другиевидылечения, оказываемыенастационарномуровне: лучевая терапия, химиолучевая терапия.
Лучеваятерапия: см. Клинический протокол: «Лучевая терапия с модулированной интенсивностью при гинекологическом раке».
Видылучевойтерапии:
·          дистанционная лучевая терапия;
·          брахитерапия
·          3D-конформное облучение;
·          модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT);
·          подвижная дистанционная лучевая терапия.
Показанияклучевойтерапии:
·          опухоли в стадии IIа1-IVa;
·          метастазы в регионарных лимфатических узлах и метастазами в общие подвздошные и парааортальные лимфоузлы
·          GOG более 120 (Табл. 8;)
·          отказа пациента от операции;
·          рецидив опухоли.
Таблица8. Относительныйрискразвитиярецидивапри1 стадииРШМпослерадикальнойгистерэктомии.

Признак Значение Относительный риск
Глубина инвазии в строму, в мм    
Поверхностная 3 1.0
4 3.0
5 7.2
6 14
7 21
8 26
10 31
Средняя 5 20
6 22
7 23
8 25
10 28
12 32
14 36
Глубокая 7 28
8 30
10 34
12 37
14 41
16 45
18 49
20 54
Клинический размер опухоли Не видимый 1.0
1 1.6
2 1.9
3 2.4
4 2.9
6 4.4
8 6.6
Лимфо-васкулярная инвазия Есть 1.7
Нет 1.0
Сумма баллов GOG расчитывается умножением показателей относительного риска для глубины инвазии, размера опухоли и лимфо-васкулярной инвазии.
Например, поверхностная опухоль с глубиной инвазии 7.0 мм, размером 2.0 см, с наличием ЛВИ будет иметь балл: 21 x 1.9 x 1.7 = 67.8
Количество баллов ≤ 40 имеет низкий риск развития рецидива и поэтому не требует адъювантного облучения, количество баллов от 40 до 120 имеет средний риск, а более 120 – высокий риск и в таких случаях необходимо решить вопрос о адъювантной терапии.

 
Лучеваятерапияпостадиям:
IB2, IIA2 (опухоль{amp}gt; 4 см)
Конкурентнаяхимиолучеваятерапия: наиболее широко используемый метод лечения – сочетанная лучевая терапия в сочетании с еженедельной конкурентной химиотерапией препаратами платины.
Рекомендуемые дозы лучевой терапии на точку А 85 – 90 Грей, на точку В 55 – 60 Грей. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 еженедельно на фоне дистанционного компонента лучевой терапии. У пациентов с метастазами в парааортальные и общие подвздошные лимфатические узлы необходимо расширение поля облучения до парааортальных зон [20,21]. В настоящее время данные по токсичности конкурентной химиолучевой терапии, ассоциированной с расширением полей облучения малочисленны [20, 21] (УД –А).
Местнораспространенныйракшейкиматки(включаетстадиизаболеванияIIB, IIIиIVA)
Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией [18,26]  (УД – А).
При стадии IVA возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при наличии пузырного или прямокишечного свища, чтооднаконеявляетсяпротивопоказаниемкпроведениюхимиолучевойтерапиипорадикальнойпрограмме [29,34] (УД –С).
Таблица9. Лечениеместнораспространенногоракашейкиматки

Стадия II B – IV A
Стадирование данные осмотра и кольпоскопии рентгенография грудной клетки внутривенная урография
биопсия и кюретаж цервикального канала и полости матки
Цистоскопия и ректоскопия (по показаниям), при подозрении на прорастание, последнее должно быть подтверждено морфологически МРТ, КТ, ПЭТ используются для выявления возможных метастазов в регионарных и парааортальных лимфатических узлах, данные МРТ не влияют на клиническую стадию заболевания
Техника лучевой терапии А. Первичная мишень: опухоль матка B.
Б. Вторичная мишень: тазовые и общие подвздошные лимфатические узлы Техника: 4-х польная
Границы полей для дистанционного облучения:

А. Опухоль определяется пальпаторно и при КТ (если возможно) 2 см от края
В. A-P поля:
Латерально: 2 см латерально от костных границ таза
Верхнее: граница позвонков L5 и S1
Нижнее: 2 см ниже запирательного отверстия либо 2 см ниже определяемой границы опухоли

С. Латеральные поля:

Переднее = индивидуально, определяется границами опухоли

Заднее = индивидуально, определяется границами опухоли

Дозы на первичную опухоль Дистанционное облучение в СОД 50 Грей/5-6 недель внутриполостная терапия 30-35 Грей на точку А (для стадий IIB — IVA, 35-40 Грей)
Дозы на регионарные зоны метаста- зирования Дистанционное облучение в СОД 50 Грей/5 недель
Общее время лечения 6-7 недель
Конкурентная химиотерапия: Цисплатин 40 мг/м2

 
Техникаидозыоблучения: дозы и поля облучения представлены в таблице 9. Облучение должно проводиться соответствующей энергией с равномерным распределением дозы (± 5%) между первичной опухолью и регионарными зонами метастазирования. Объем облучаемой опухоли должен определяться с помощью клинических методов исследования и КТ, где это возможно. Техника облучения состоит в использовании как минимум 4 полей. Брахитерапия может осуществляться как источниками низкой, так и высокой мощности. Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной химиотерапией на основе препаратов платинового ряда. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 1 раз в неделю на фоне проведения дистанционной лучевой терапии. Рекомендуемые дозы составляют от 85 до 90 Грей на точку А и от 55 до 60 Грей на точку В. У пациентов с метастазами в общих подвздошных и/или парааортальных лимфатиче- ских узлах необходимо решение вопроса о расширении полей облучения на парааортальную область [20,21,27] (УД – C).
СтадияIVBирецидивы
Возможные методы лечения рецидивов после первичной радикальной гистерэктомии (таблица 10): рецидивы в малом тазу после радикальной гистерэктомии могут лечиться как лучевой терапией так и хирургически (тазовая экзентерация). Облучение по радикальной программе (± конкурентная химиотерапия) локализованных тазовых рецидивов после первичного хирургического лечения эффективно у значительного количества больных [29]. Дозы и объем лучевой терапии должны определяться распространенностью заболевания.
Так, при микроскопических размерах опухоли обычная доза составляет 50 Грей при РОД 1,8 – 2,0 Грей с уменьшенными размерами полей облучения, а при больших по размеру опухолях доза составляет 64 – 66 Грей.
Таблица9. МестныерецидивыпослехирургическоголеченияРШМ

Рекомендации Уровень доказательности
Лучевая терапия показана пациентам с местными рецидивами после радикальной гистерэктомии С
Конкурентная химиолучевая терапия с включением Цисплатина с/без 5-Фторурацила улучшает результаты лечения В
Тазовая экзентерация может быть альтернативой лучевои
и химиолучевой терапии у больных с рецидивами, не распространяющимися на стенки таза, особенно при наличии свищей
С

 
Местныерецидивыпослерадикальногокурсалучевойтерапии(таблица9):
Радикальная гистерэктомия выполняется у пациентов с небольшими рецидивами ({amp}lt; 2 см в диаметре), ограниченными шейкой матки. Несмотря на увеличение количества осложнений при операциях после первичной лучевой терапии, в большинстве случаев нет необходимости накладывать колостомы [29, 30].
Пациентки с центрально-локализованным рецидивом, вовлечением мочевого пузыря и прямой кишки при отсутствии интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов, наличии свободного пространства между шейкой матки и стенками таза являются потенциальными кандидатами для проведения тазовой экзентерации.
Триада симптомов – билатеральные лимфатические отеки нижних конечностей, ишиалгия, обструкция мочевыводящих путей свидетельствуют о неоперабельном процессе. Этой группе больных показано паллиативное и симптоматическое лечение.
Наиболее благоприятный прогноз при безрецидивном периоде более 6 месяцев, размере опухоли менее 3 см и отсутствии инфильтратов в параметриях [33-37]. Показатели 5-летней выживаемости у данной группы больных колеблются в пределах от 30 до 60 %, а периоперационная летальность не превышает 10%.
Таблица10. МестныерецидивыпослелучевойтерапииРШМ

Рекомендации Уровень доказательности
Часть пациентов с небольшими размерами опухоли ({amp}lt; 2 см), ограниченными шейкой матки являются кандидатами для радикальной гистерэктомии С
Пациенты с локализованными рецидивами при отсутствии отдаленных метастазов являются кандидатами для тазовой экзентерации С

 
Отдаленныеметастазы: лучевая терапия показана при симптомных метастазах опухоли в качестве паллиативного лечения, к примеру, при костных метастазах [37], увеличенных парааортальных, подключичных лимфатических узлах для купирования болевого синдрома или при метастазах в головной мозг [38].
С точки зрения меньшей продолжительности жизни у пациентов с метастазами РШМ паллиативную радиотерапию следует проводить укрупненными фракциями в более короткие сроки по сравнению с радикальными курсами лучевой терапии [39].
Другиевидылечения, оказываемыенаэтапескоройпомощи: не проводятся.
Индикаторыэффективностилечения
·           «ответ опухоли» — регрессия опухоли  после проведенного лечения;
·           безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
·          «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного
 Дальнейшееведение.
Наибольшее количество рецидивов после лечения РШМ возникают в первые 3 года, этим обусловлена необходимость частого наблюдения больных после лечения. При наличии возможности  “Follow up” визиты проводятся ежемесячно на протяжении первого года, раз в два месяца на втором году, раз в три месяца на третьем году, раз в четыре месяца на четвертом году и далее не реже чем один раз в полгода. При невозможности соблюдения плотного режима визитов “Follow up” допускаются визиты не реже одного раза в три месяца в течение первых трех лет, и каждые полгода с четвертого года наблюдения.
Минимальный объем исследований во время визита женщины состоит из:
1. Осмотр в зеркалах
2. Гинекологический осмотр
3. Пап-тест
4. УЗИ малого таза – не чаще 1 раза в 3-6 месяцев
Данные обследования проводятся при каждом “Follow up” визите. В течение первых трех лет наблюдения рекомендуется МРТ малого таза не реже 1-2 раз в год, КТ сканирование области забрюшинных лимфатических узлов брюшной полости и малого таза, рентгенография ОГК — не реже одного раза в год. Возможно использование ПЭТ/КТ при подозрении на прогрессирование болезни.
Всем пациентам обязательно участие в скрининговых программах, предоставляемых системой здравоохранения в соответствии с рекомендациями по возрасту.
СлучайныенаходкиРШМ
Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ, диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных морфологического исследования и рентгенологических находок. При отсутствии патологических находок:
1) при стадии IA1 дополнительное лечение не проводиться.
2) при стадии IA2 и выше, необходимо следующее лечение:
а) при положительных краях резекции, глубокой стромальной инвазии, вовлечении лимфоваскулярного пространства назначается конкурентная химиолучевая терапия (38).
б) у больных без глубокой стромальной инвазии, отрицательных краях резекции и отсутствии вовлечения лимфоваскулярного пространства выполняется радикальная параметрэктомия с верхней третью влагалища и лимфаденэктомией как альтернатива конкурентной химиолучевой терапии [39] (УД –С).
РШМвовремябеременности
В целом, лечение РШМ во время беременности основано на тех же принципах, что у небеременных женщин. Существует лишь несколько специальных рекомендаций. Конизация шейки матки выполняется только при подозрении на инвазивный рост по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов. Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта. Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения, следует учитывать их желание сохранить беременность.
У пациенток с подозрением на микроинвазивный РШМ отсрочка в лечении не наносит ущерба матери и проявляется достоверным повышением жизнеспособности плода.
Женщины со стадией заболевания IA1, подтвержденной при конизации и отрицательными краями резекции могут донашивать беременность и рожать через естественные родовые пути.
Метод родоразрешения при микроинвазивной карциноме шейке матки не влияет на исход заболевания.
При стадии заболевания IA2 и выше лечение необходимо подбирать индивидуально, главным образом решение о методе лечения и его сроках основано на стадии заболевания и сроке беременности. МРТ проводится с целью оценки распространенности процесса. В случае установления диагноза до 20 недель гестации лечение должно начинаться безотлагательно. Методом выбора является радикальная гистерэктомия с плодом in situ. При проведении химиолучевой терапии, как правило, прерывание беременности не проводиться, так как после начала лечения происходит самопроизвольный выкидыш.
При выявлении РШМ после 28 недельного срока беременности рекомендуется отсрочка лечения до получения жизнеспособного плода. Лечение РШМ в сроках от 20 до 28 недель беременности при стадии IA2 и IBI может быть отложено до получения жизнеспособного плода без значимого влияния на прогноз для матери [40, 41]. При стадии заболевания выше, чем IBI отсрочка в лечении значительно ухудшает прогноз и влияет на выживаемость.
Следует отметить, что не существует стандартов по определению срока, на которое можно отложить начало лечения. На практике период отсрочки зависит от стадии заболевания, морфологических находок, сроке беременности и желании родителей. При планировании сроков родоразрешения при местнораспространенном РШМ возможно принятие решения о назначении неоадъювантной химиотерапии с целью предупреждения дальнейшей прогрессии заболевания [42] – требуется динамическое наблюдение! Родоразрешение проводиться не позднее 34 недель гестации.
Если образование шейки матки не было удалено во время диагностической конизации, предпочтительным методом родоразрешения является классическое кесарево сечение, несмотря на то, что несколько ретроспективных исследований продемонстрировали отсутствие влияния метода родоразрешения на прогноз РШМ (46).

Бевацизумаб (Bevacizumab)
Блеомицин (Bleomycin)
Винкристин (Vincristine)
Винорелбин (Vinorelbine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Доцетаксел (Docetaxel)
Иринотекан (Irinotecan)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Карбоплатин (Carboplatin)
Митомицин (Mitomycin)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Пеметрексед (Pemetreksed)
Топотекан (Topotecan)
Фторурацил (Fluorouracil)
Цисплатин (Cisplatin)

Стадии рака матки

При раке матки различают 4 стадии его развития:

  • I стадия — расположение опухоли в теле матки,
  • II стадия — поражение тела и шейки матки,
  • III стадия- распространение на параметральную клетчатку или метастазы во влагалище,
  • IV стадия — распространение за пределы таза, прорастание мочевого пузыря или прямой кишки.

Выделяют несколько стадий рака матки. При нулевой стадии атипичные клетки обнаруживаются лишь на поверхности внутренней оболочки матки. Эта стадия определяется очень редко.

1 стадия. Раковые клетки прорастают сквозь толщу эндометрия.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

2 стадия. Происходит рост опухоли с захватом шейки матки.

3 стадия. Рак прорастает в расположенные поблизости органы, например, влагалище или лимфатические узлы.

4 стадия. Опухоль затрагивает мочевой пузырь и/или кишечник. Либо раковые клетки, образуя метастазы, поражают органы, расположенные вне малого таза — печень, легкие или кости.

Госпитализация

Показаниядлягоспитализации

Показаниядляэкстреннойгоспитализации:
Экстренные показания к госпитализации могут возникнуть при кровотечении, острой кишечной непроходимости и некоторых других более редких осложнениях опухолевого процесса.
·           Кровотечение из половых путей;
·           Острая кишечная непроходимость;
·           Выраженный болевой синдром;
·           Острая почечная недостаточность и др.
Показаниядляплановойгоспитализации:
·           Морфологически верифицированные злокачественные опухоли шейки матки при необходимости проведения специализированного лечения, паллиативного лечения и/или реабилитации.
Плановая госпитализация так же может осуществляться при необходимости реабилитационной и поддерживающей терапии в другие учреждения.

Профилактика рака тела матки

Ранняя диагностика и профилактика рака матки возможны только путем систематических профилактических осмотров всех женщин старше 30 лет (не реже 2 раз в год). Регулярные обследования желательно начинать с началом половой жизни. Регулярные осмотры, ультразвуковая томография и цитологическое исследование (один раз в 2 года) способствуют выявлению предопухолевых заболеваний, а их лечение — профилактике рака.

Общими для предраковых заболеваний признаками являются длительное хроническое течение, постоянство симптомов, а главное отсутствие эффекта от консервативного (противовоспалительного) лечения. Лечение предраковых заболеваний шейки матки должно быть радикальным и заключается в электроэксцизии, электрокоагуляции пораженных участков или даже ампутации шейки матки.

Обсуждение на форуме

Профилактическиемероприятия:

Первичнаяпрофилактика:
Рак шейки матки относится к предотвратимым заболеваниям. К методам первичной – патогенетической профилактики относится вакцинация против ВПЧ высокого онкогенного риска. К методам вторичной профилактики относится скрининг, который существует в Казахстане в форме Национальной программы, предоставляемой всем гражданам на бесплатной основе.
Вторичнаяпрофилактика:
2008 году был издан приказ МЗ РК № 607 «О совершенствовании профилактических осмотров отдельных категорий взрослого населения». Приказ №685 от 10 ноября 2009г  «Об утверждении Правил проведения профилактических медицинских осмотров целевых групп населения» с изменениями и дополнениями от 29.12.2014г №361. Начиная с 2008 года, существует национальная программа скрининга рака шейки матки с использованием ПАП теста  с оценкой по классификации Бетезда. Исследование проводится женщинам от 30 до 60 лет с интервалом в 5 лет. С 2011 года активно начала внедряться жидкостная цитология, которая имеет ряд преимуществ по отношению к традиционному методу.
Третичнаяпрофилактика:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры.

Так как точной причины не выявлено, то невозможно провести полную профилактику рака матки. Тем не менее, для снижения риска нужно:

  • поддерживать вес в норме. Важно знать индекс массы тела (ИМТ). Его величина между 25 и 30 указывает на избыточный вес, а выше 30 — на ожирение. Рекомендуется удерживать показатель ИМТ на уровне менее 25.
  • не использовать заместительную гормональную терапию, содержащую только эстрогенный компонент. Этот вид ЗГТ безопасен только у женщин, которым уже провели гистерэктомию, т.е. удалили матку.
  • по рекомендации врача использовать оральные контрацептивы.
  • немедленно посетить врача, если появились кровянистые выделения после менопаузы или на фоне лечения гормонами рака молочной железы.

Своевременное выявление и лечение предраковых состояний (железистая гиперплазия эндометрия; аденоматозные полипы; нарушение менструального цикла — ановуляторные маточные кровотечения в климактерическом периоде); регулярные гинекологические профосмотры и периодические цитологические исследования мазков, полученных при аспирации содержимого из полости влагалища, а при необходимости-и из полости матки;

специальные гинекологические обследования женщин с нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, заболевания печени), сопровождающиеся гиперэстрогенией; выявление и лечение больных с феминизирующими опухолями яичника, ведущими к гиперпластическим процессам в эндометрии снижает заболеваемость раком эндометрия.

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Рецидив рака тела матки

При возвращении (рецидиве) заболевания тактика будет зависеть от состояния здоровья и уже проведенного лечения. Обычно используют сочетание хирургии, лучевой и химиотерапии, а также таргетной и иммунной терапии в разных комбинациях.

После того, как лечение было проведено в первый раз, за пациенткой наблюдают.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Срочная консультация врача нужна, если:

  • случается кровотечение из матки или прямой кишки
  • резко увеличился размер живота или появились отеки ног
  • появилась боль в любом отделе животе
  • беспокоит кашель или одышка
  • без причины исчез аппетит и происходит потеря веса.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Псориаз и Онкология
Adblock detector