Лечение рака предстательной железы лучевой терапией

Методика облучения рака простаты

Для излечения опухоли любой локализации прежде всего необходимо разрушить саму опухоль. При использовании хирургических методов лечения ее удаляют из организма. При применении лучевой терапии опухоль остается в организме и необходимо подтвердить полное ее исчезновение.

У тех мужчин, которые находились под наблюдением, спустя 3-8 лет после облучения, брали ткани предстательной железы для подтверждения отсутствия опухолевых клеток. Была отмечена следующая корреляция: при увеличении дозы облучения увеличивалось количество полностью выздоровевших пациентов.

Если при применении метода IMRT доза превышала 80 грей (точно – 81 грей), удавалось достичь 88-90% выживаемости в течение 8 лет после облучения. Это важное клиническое достижение. Но помимо процента излечения, необходимо уделять внимание побочным эффектам, связанным с лучевой терапией при раке простаты.

Основное внимание онкологов и радиологов было сосредоточено на поиске возможностей минимизировать смещение предстательной железы в целях исключения облучения близлежащих тканей. Выход был найден: применение системы, аналогичной автомобильной GPS. Но есть существенное различие.

Автомобильная GPS получает сигнал со спутника. А при новой методике лучевой терапии эти «спуники» помещены непосредственно в предстательную железу. Оператор нажимает на кнопку, сигнал передается в простату, транспондеры, помещенные в железу, активируются и отправляют назад отраженный сигнал в виде эха.

Сверху над пациентом расположен блок, аналогичный автомобильному GPS, который позволяет быстро и с высокой точностью определить локализацию предстательной железы. Каждую минуту производится 10 сканирований, что позволяет учесть все смещения предстательной железы. И они уже не оказывают никакого влияния на прицельность облучения.

Во всех клиниках, где практикуют этот метод, производится остановка облучения при значимом смещении предстательной железы в передне-заднем направлении. При этом, соответственно, прекращается облучение и окружающих клеток.

Лучевая терапия

Эта коррекция позволяет значительно снизить процент токсических эффектов со стороны окружающих органов

Лучевая терапия при раке простаты

Таким образом подошли к минимальному количеству негативных последствий лучевой терапии рака предстательной железы. На сегодняшний день этот метод самый дорогостоящий.

Решением вопроса стал перевод простаты из подвижного состояния в неподвижное. Врачи пошли по следующему пути: в просвет прямой кишки вводят заполненный воздухом баллон. В просвет предстательной железы – катетер. Это позволяет зафиксировать простату в неподвижном положении.

Так был достигнут низкий уровень вариабельности: менее 1 мм. И эти незначительные смещения связаны с движениями баллона в просвете прямой кишки. Если речь идет о долях миллиметра, такой погрешностью можно пренебречь. В среднем, при применении этого метода лечения рака простаты проводят 5 фракций (5 сеансов) с дозой облучения 9,9 грей.

Наблюдение за пациентами показало:

  • 2% побочных эффектов невысокой степени тяжести со стороны мочеполовой системы и прямой кишки;
  • Полное отсутствие токсических эффектов со стороны ЖКТ;
  • Отсутствие поздних токсических эффектов;
  • Абсолютно у всех пациентов удалось снизить уровень ПСА до 2нг/мл. Ни в одном из случаев не было рецидива (повышения уровня ПСА).

Было проведено анкетирование, в ходе которого выяснили, что снижение качества жизни наблюдали несколько пациентов и лишь в первые месяцы после лучевой терапии. Половая функция сохранилась у всех.

Этот метод не добавляет ничего нового к существующим до него методикам лучевого лечения рака простаты. Но он, единственный, позволяет максимально снизить частоту возникновения побочных эффектов, которая на 2017 доведена до 0%. Таким образом, делаем вывод: последствия лучевой терапии при раке предстательной железы могут как иметь место, так и отсутствовать.

Еще одна распространенная разновидность лучевой терапии – брахитерапия, которая уже сопровождается малой степенью травматизма ослабленного организма. После определения очага патологии в него устанавливают радиоактивный элемент, который снижает к минимуму распространение радиации на соседние ткани и органы.

В медицинской практике выделяют внутриполостную, внутрисосудистую и внутритканевую брахитерапию, где каждая модификация в отличие от дистанционного облучения минимизирует риск развития осложнений и побочных эффектов, прекрасно переносится даже в пенсионном возрасте.

trusted-source

Хорошо известны временная и постоянная брахитерапия, которые также требуют врачебного участия и медицинских показаний.

В первом случае речь идет о введении в простату полой иглы на 5 – 15 минут с ее дальнейшим заполнением радиоактивной жидкостью. По истечению указанного временного интервала игла изымается, а жидкость вступает во взаимодействие с раковыми клетками. Необходимо выполнить несколько процедур за 3 – 4 дня.

Во втором случае радиоактивные имплантаты под тщательным контролем УЗИ вводятся в предстательную железу, и благодаря этому повышенные дозы радиации воздействуют на очаг патологии, не затрагивая здоровые ткани.

Брахитерапия, впрочем, как и дистанционное излучение, имеет свои достоинства и недостатки. Среди положительных моментов следует выделить:

  • выживаемость пациентов составляет 80%;
  • высокая эффективность процедуры;
  • минимальный риск осложнений;
  • реабилитация длится пару дней;
  • контроль УЗИ позволяет воздействовать радиоактивным веществом непосредственно на очаг патологии;
  • возможность на следующий день после процедуры вернуться домой.

Недостатками считаются следующие нюансы:

  • дизурические расстройства;
  • чувство жжения при частом мочеиспускании;
  • затрудненное мочеиспускание либо недержание мочи;
  • кровотечение из прямой кишки;
  • импотенция.

Лечение рака предстательной железы лучевой терапией

Пациент не может выбрать, какое именно лечение рака лучевой терапией простаты ему больше всего подходит. Назначение делает только квалифицированный специалист, при этом оперирует результатами клинического обследования и подробной историей болезни больного.

В любом случае стоит акцентировать внимание на том, что данная процедура назначается вместо простатэктомии при диагностировании начальной стадии рака, для истребления оставшихся после операции раковых клеток, а также для облегчения болей в запущенной стадии.

Последствия лучевой терапии рака простаты расстраивают тем, что здоровые клетки организма подвергаются облучению, в результате чего нарушается их ДНК и способность воспроизводить новые клетки, наблюдается постепенное отмирание, казалось бы, здоровых тканей.

Объёмное планирование полей облучения проводят на основе КТ, выполненной в том положении, в котором больного будут облучать. Выделяют клинический объём (объём опухоли), который вместе с окружающими здоровыми тканями составляет терапевтический объём. Многолепестковые коллиматоры автоматически придают полю облучения нужную форму.

Для больных низкого онкологического риска Т1-2b индекс Глисона менее 6, уровень ПСА менее 10 нг/мл) при дистанционном облучении доза составляет 70-72 Гр, её повышение уже не улучшает результаты.

При умеренном риске (Т2b, уровень ПСА — 10-20 нг/мл или индекс Глисона — 7) повышение дозы до 76-81 Гр заметно улучшает 5-летнюю безрецидивную выживаемость, не вызывая тяжёлых поздних лучевых реакций. Рандомизированные испытания показали, что в группе умеренного риска оправдано повышение дозы облучения.

В одном из исследований сравнивали действие дозы 70 и 78 Гр (соответственно при обычном и объемном планировании) у 305 больных с опухолями Т1-3 и уровне ПСА более 10 нг/мл. При медиане времени наблюдения 40 мес 5-летняя безрецидивная выживаемость составила соответственно 48 и 75%, В другое испытание были включены 393 больных с опухолями Т1b-2b (в 15% наблюдений индекс Глисона был менее 6, уровень ПСА — менее 15 нг/мл).

В первой группе больным проводили облучение предстательной железы протонным пучком в дозе 19,8 изоГр с последующим облучением большего объёма железы в дозе 50,4 Гр. Во второй группе доза облучения протонным пучком была увеличена до 28,8 изоГр. При медиане времени наблюдения 4 года 5-летняя безрецидивная выживаемость в первой группе была достоверно выше, чем во второй. Оптимальная доза пока не определена, но для повседневной практики можно рекомендовать дозу 78 Гр.

В группе высокою риска (Т2с, индекс Глисона более 7 или уровень ПСА более 20 нг/мл ) повышение дозы облучения увеличивает безрецидивную выживаемость, но не предотвращает рецидивы за пределами малого таза. По данным рандомизированного испытания, включившего 206 больных (содержание ПСА 10-40 нг/мл, индекс Глисона — не менее 7 или выход опухоли за капсулу;

Применение адъювантной лучевой терапии более успешно у пациентов с признаками экстракапсулярного прорастания или с положительным хирургическим краем, чем у больных с инвазией в семенные пузырьки или лимфогенным метастазированием. Если опухоль выходит за капсулу предстательной железы (рТ3), риск местного рецидива достигает 10-50%.

Как упоминалось выше, риск зависит от уровня ПСА, индекса Глисона, а также наличия опухолевых клеток в крае резекции. Больные хорошо переносят адъювантную лучевую терапию: возникновение тяжёлых осложнений со стороны мочевых путей возможно в 3,5% случаев; недержание мочи и стриктуры в зоне анастомоза возникают не чаще, чем без облучения. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 12,2% (в контрольной группе — 51,8%).

Общая информация о болезни

Дистанционная аппаратная лучевая терапия для мужчин при раке простаты

От начала заболевания РПЖ до его окончательной фазы рак проходит несколько стадий. Их классифицируют по размеру опухоли, наличии метастазов, состоянию лимфоузлов.

Анализ известных систем классификации стадий РПЖ позволяет выделить такие этапы развития болезни:

  • I стадия – ранняя, при которой опухоль находится в самой железе и не имеет определённых признаков;
  • II стадия – новообразование находится в простате, но определяется при обследовании – опухоль ощущается при прощупывании, может быть повышенным уровень ПСА;
  • III стадиярак вышел за оболочку железы, распространился на рядом находящиеся органы, семенные пузырьки – перекрыт просвет мочеиспускательного канала;
  • IV стадияметастазы проникли в отдалённые ткани, органы, лимфоузлы – уровень ПСА повышенный, метастазы определяются клинически.

Практикующие медики выделили несколько основных причин появления и роста злокачественных опухолей в простате:

  • обилие животных жиров в питании пожилых мужчин, которые приводят к ухудшению восприятия витаминов-защитников от злокачественных новообразований – витамина А, β-каротина;
  • окружающая среда, в частности действие ультрафиолетовых лучей;
  • наследственность, которая повышает риск возникновения болезни даже в возрасте моложе 50-ти лет;
  • вид деятельности, связанный с использованием кадмия: резиновое и типографское производства, сварочное дело и другие.

Внимание! Микроэлемент кадмий обнаружен в табачном дыме, поэтому одним из факторов риска рака простаты можно считать курение.

Как всякое другое заболевание, рак многофункционального мужского органа нужно обнаружить как можно раньше. Если возникли проблемы с мочеиспусканием, показано обязательное посещение уролога.

Лучевая терапия IMRT и ее последствия

На настоящее время существует несколько методик лучевой терапии, используемых для лечения рака простаты. Соответственно, для разрушения злокачественной опухоли применяется несколько видов аппаратуры.

Лучевая терапия при раке предстательной железы

Все эти аппараты созданы на базе компьютерных томографов, но оснащены дополнительным оборудованием с разными возможностями

Частота возникновения и тяжесть токсических эффектов после лучевой терапии напрямую зависят от используемого метода лечения. Сегодня работают по методам IMRT, CRT. Инновационный метод, внедренный в практику в 2013 г, основан на принципах GPS с применением иммобилизации предстательной железы. Все перечисленные методики имеют разные показатели выживаемости и частоты возникновения побочных эффектов.

При внедрении в практику новых технологий, были достигнуты существенные изменения в методе лучевой терапии. Сегодня онкологи располагают аппаратурой, оснащенной многолистковыми коллиматорами, которые позволяют полностью восстановить рельеф тканей и подавать облучение в достаточно точном соответствии с контурами предстательной железы.

Стало возможным манипулирование дозой облучения с учетом всех анатомических особенностей на фоне высокой дозы облучения предстательной железы. Это метод CRT или конформной радиотерапии.

prosto3_12_8.jpg

При использовании этого метода облучение предстательной железы производится с 5-ти сторон с определенной формой лучевого пучка. Таким образом, аппаратура позволяет более прицельно воздействовать на опухоль. А также уменьшить размер «пояса безопасности» вокруг предстательной железы с 20 мм до 6 мм, что приводит к значительному снижению лучевой нагрузки на окружающие ткани.

В связи с эти появилась возможность увеличить дозу облучения непосредственно для предстательной железы. На сегодняшний день применяют дозу 86 грей. Для достижения результата курс лучевой терапии делят на 48 сеансов. В общей сложности лучевая терапия длится 10 недель. На каждом сеансе доза облучения составляет до 1,8 -1,9 грей.

Опыт применения этого метода включает исследование более тысячи пациентов, за которыми наблюдали в течение 10 лет. Результаты очень хорошие.

  1. При наличии опухоли низкой степени риска полное выздоровление достигалось почти в 100% случаев;
  2. При наличии опухоли промежуточного риска уровень излечения достигал 85%;
  3. В группе пациентов высокого риска – 67%;
  4. Наблюдается значительное снижение частоты побочных эффектов со стороны мочевыводящих путей, ЖКТ, и прежде всего – прямой кишки;
  5. Частота побочных эффектов 3-й степени тяжести очень низкая;
  6. Побочные эффекты 2-й степени тяжести таковы, что незначительно осложняют жизнь пациентов. Эти эффекты довольно неприятные, но, тем не менее, с этим можно жить.

Последствия CRT сопоставимы с результатами при хирургических вмешательствах.

В настоящее время наиболее часто используется лучевая терапия с модулированной (меняющейся) интенсивностью – IMRT. Этот метод основан на глубоком понимании процессов, происходящих в опухоли при применении лучевой терапии. Он направлен на уменьшение количества сеансов облучения (до 25, 20 и менее) с параллельным увеличением дозы облучения.

Основная проблема метода: при уменьшении количества сеансов, доза, подаваемая на каждом из них, должна увеличиваться. Если снизить количество сеансов до 12, во время каждого из них нужно подавать дозу, достигающую 7,9 грей. Поэтому основная проблема этого метода в том, что риск побочных эффектов, связанных с облучением, значительно возрастает. Необходимо обеспечить отсутствие охвата окружающих тканей.

Новый рубеж в области лучевой терапии рака предстательной железы был пройден в начале 2010 годов с внедрением метода, позволяющего осуществлять визуальный контроль, основанный на компьютерном анализе получаемых изображений. Метод позволяет выявить ошибки, которые были допущены во время планирования облучения.

При IMRT используются аппараты, которые представляют собой гибрид компьютерного томографа и линейного акселератора. Это оборудование, в частности, установлено в клинике «Медицина» в Москве.

Используются два модуля, один из которых позволяет получить луч в форме конуса и необходим для проведения разметки лучевой терапии. Второй модуль продуцирует луч, профиль которого можно менять в реальном времени. Это позволяет исключить облучение окружающих тканей.

Пациента помещают в специальную камеру, аппарат начинает вращается вокруг него. В это время выполняется 3-х мерная реконструкция внутренних органов, выявляются ошибки планирования и производится их автоматическая коррекция.

Таким образом, в процесс лучевой терапии добавилось два новых этапа:

  • Коррекция ошибок в режиме реального времени;
  • Минимизация лучевой нагрузки на окружающие ткани.

В настоящее время точность планирования лучевого воздействия достигает 2 мм и менее. Сейчас этот метод доступен и используется во многих клиниках во всем мире. Но побочные эффекты при применении IMRT не исключены.

Сегодня в качестве золотого стандарта лечения используются следующие данные:

  • 5-летняя выживаемость в группе низкого риска 94%
  • В группе промежуточного риска 84%;
  • В группе высокого риска 81%.

Это лучшие показали, по сравнению с оперативным вмешательством, включающим роботизированные способы проведения операционных вмешательств.

Побочные эффекты при IMRT:

  • Поражения мочевого пузыря 10%;
  • Поражения прямой кишки 5%.

Это лучшие результаты, чем при применении более старых методов лучевой терапии.

Несмотря на ряд возможных осложнений, лучевая терапия рассматривается как альтернативный метод лечения рака предстательной железы, поскольку влияет на очаг злокачественного образования следующим образом:

  • убивает злокачественные клетки, препятствует их размножению;
  • способствует тромбированию сосудов, доставляющих злокачественным клеткам питательные вещества;
  • имеет более низкую вероятность осложнений в сравнении с радикальной простатэктомией.

Для минимизации негативного влияния радиотерапии можно воспользоваться рекомендациями профессора Голдобенко Г.В. – первого президента Российской Ассоциации терапевтических радиационных онкологов:

  • придерживаться принципов здорового питания, исключив из рациона соленую пищу и алкогольные напитки;
  • следить за гигиеной промежности;
  • перед лечением провериться на наличие мочеполовых инфекций; при цистите или пиелонефрите принять курс антибактериальной терапии, подобрав препараты на основании бакпосева мочи;
  • при затруднении опорожнения мочевого пузыря начать терапию рака простаты с применения гормональной терапии, а облучение проводить начиная с минимальных доз радиации (от 0,5 Гр при первом сеансе до 2 Гр к 4 сеансу);
  • после процедуры трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР) выдержать период не менее 1 месяца;
  • отказаться от любого механического воздействия на уретру перед процедурой;
  • для мужчин в тяжелом состоянии делать перерыв между этапами радиотерапии в 2-3 недели;
  • при первых проявлениях лучевого ректита использовать ректальные свечи с содержанием белладонны, метилурацила, анестезина, делать микроклизмы с лечебными маслами.

Первые 2 месяца после проведения процедуры стоит воздержаться от держания на коленях маленьких детей и исключить присутствие рядом женщин, находящихся в положении. Также для избегания негативных последствий после терапии нельзя поднимать предметы, вес которых превышает 4 кг. Не рекомендуется оставаться в сидячем положении боле 2 часов подряд. Нужно следить, чтобы мочевой пузырь или кишечник не были переполнены.

Если придерживаться предложенных рекомендаций, лечение рака простаты с помощью воздействия ионизированного излучения пройдет с минимальными осложнениями.

Ещё несколько лет назад в арсенале уролога и онколога при раке предстательной железы была только билатеральная орхидэктомия. В начале 1990-х гг. прошлого века в США и странах Европы значительно выросла доля ранних форм рака, причём как среди молодых, так и среди лиц пожилого и старческого возраста. Всё чаще на окончательный выбор метода лечения влияло мнение больного.

Пациенты должны получать полную достоверную информацию о возможных вариантах лечения и иметь возможность выбора. Достаточно часто больные отдают предпочтение чуть менее эффективным, но более щадящим методам, чем травматичной простатэктомии. Это послужило толчком к развитию новых эффективных малоинвазивных методик.

В качестве альтернативы простатэктомии и лучевой терапии при локализованном РПЖ были предложены крио- и ультразвуковая деструкция опухоли. Последний метод вошёл в рекомендации Ассоциации урологов Франции, а криодеструкция — в рекомендации Американской ассоциации урологов. Оба метода относят к малоинвазивным вмешательствам и, теоретически не уступая операции и облучению, сопряжены с меньшим риском осложнений.

Криодеструкция

  • дегидратация, связанная с денатурацией белка;
  • разрыв клеточных мембран кристаллами льда;
  • замедление кровотока и тромбоз капилляров с нарушением микроциркуляции и ишемией;
  • апоптоз.

Под контролем трансректального УЗИ в предстательную железу вводят 12—15 игл для охлаждения диаметром 17 G. На уровне шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера прямой кишки устанавливают датчики температуры, в мочеиспускательный канал вводят нагреватель. Проводят два цикла заморозки и оттаивания (температура в толще железы и в области сосудисто-нервных пучков падает до —40 °С).

Криодеструкцию лучше проводить больным с низким онкологическим риском. Объём железы не должен превышать 40 см3 (в противном случае, чтобы не вводить иглы для заморозки под лобковый симфиз, начинают с гормонотерапии), уровень простатоспецифичного антигена — не более 20 нг/мл и индекс Глисона — не более 6.

Поскольку данных о 10- и 15-летних отдалённых результатах практически нет, больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет необходимо сообщать, что отдалённые результаты метода изучены недостаточно. Говоря об эффективности различных новых методов лечения, нужно помнить, что риск смерти от локализованного РПЖ в течение 10 лет после простатэктомии составляет лишь 2,4%.

Оценивать эффективность криодеструкции по динамике содержания ПСА сложно, так как критерии рецидива при использовании различной аппаратуры неодинаковы. Например, при использовании аппаратуры второго поколения в группе из 975 больных 5-летняя безрецидивная выживаемость в группах низкого, среднего и высокого риска составила соответственно 60, 45 и 36% (если рецидивом считать подъем уровня ПСА более 0,5 нг/мл) или 76, 71 и 61% (если рецидивом считать уровень ПСА около 1 нг/мл).

Процедуры обследования, диагностики

Для диагностирования такой патологии, как РПЖ, проводят несколько исследований.

Не надо впадать в отчаяние, если данные говорят о наличии заболевания. Возможно, это не рак.

Чтобы поставить окончательный диагноз, проводят гистологическое исследование крохотных кусочков подозрительных тканей, взятых у пациента при диагностической процедуре – биопсии.

Из какой части новообразования брать биоптат, покажет УЗИ. Количество проб берётся значительное – от шести до пятнадцати.

При необходимости проводят дополнительное обследование.

Его назначают с учётом рисков для больного по показателям ПСА:

  • при низком – сразу назначается лечение;
  • промежуточный предполагает диагностику костей скелета, выявление метастаз;
  • высокий риск – показатель немедленного назначения радиологической диагностики костей скелета и МРТ/КТ малого таза.

Причины появления побочных эффектов от лучевой терапии

Гормонотерапия и лучевая терапия при раке простаты – оптимально сочетающиеся методы лечения онкозаболевания простаты. Основные последствия лучевой терапии при раке простаты связаны с повреждением здоровых клеток. Осложнения могут проявиться в течение первых 3 месяцев после процедуры, а могут возникнуть через длительный промежуток времени – от 3 месяцев до 2 лет. К ранним проявлениям осложнений относятся:

  • расстройства кишечника: понос, вздутие, запор;
  • дизурические расстройства различной степени тяжести;
  • задержка мочи;
  • воспаление мочевого пузыря (цистит);
  • ректит – воспаление слизистой прямой кишки, ее отек, покраснение, в тяжелых случаях – отторжение эпителиальной ткани.

В более позднем периоде дают о себе знать:

  • уретрит – воспаление мочеиспускательного канала;
  • стриктура уретры – нарушение просвета уретры за счет образования рубцовой ткани;
  • поверхностный некроз уретры;
  • лучевой фиброз – нарушение проходимости кровеносных сосудов вследствие уплотнения соединительной ткани и образования рубцов;
  • гидронефроз почек;
  • импотенция.

Наиболее частыми являются нарушения работы желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и половой систем.

Часто после лучевой терапии рака простаты возникает диарея, неконтролируемые каловые выделения, появление крови из прямой кишки при походе в туалет. После привыкания организма к новым размерам простаты расстройства кишечника обычно прекращаются.

Во время облучения простаты наиболее подвержена негативному влиянию лучевого излучения нижняя стенка (дно) мочевого пузыря. У 25% мужчин наблюдалась необходимость применения впитывающих прокладок из-за подтекания мочи. Примерно через год нарушения проходят самостоятельно. Если этого не произошло, применяется медикаментозная терапия. В сравнении с дистанционным методом, вероятность поражения мочевыделительной системы при брахитерапии в 3 раза выше.

Свободный выход мочи может быть нарушен по причине фиброза тканей. Этот процесс практически необратим, поэтому чем раньше начато лечение лучевого фиброза, тем меньше негативных последствий он повлечет. Согласно статистическим данным, средние сроки обращения с разного рода последствиями лучевой терапии составили от 1 до 2 лет после проведения процедуры. В 97% случаев наблюдались нарушения потенции, которые носили долгосрочный характер.

Импотенция после лучевой терапии лечится с помощью препарата Виагра. Положительный результат был отмечен в 50-60% случаях применения препарата. При несостоятельности данного метода лечения могут применяться инъекции препаратов в половой орган непосредственно перед сексом. Эффективность метода достигает 80%, однако его существенным недостатком является боль при введении лекарства и риск образования рубцовой ткани в месте укола.

Максимальный положительный результат восстановления потенции (около 95%) достигается при использовании пенильных имплантов. Их установка предпочтительна, если никакие другие методы не помогли. Имплант с помощью хирургического вмешательства вставляется в половой член, благодаря чему мужчина сможет заниматься сексом с партнершей.

При облучении предстательной железы прежде всего страдают близлежащие ткани и органы: прямая кишка и мочевой пузырь. После курса лучевой терапии могут наблюдаться следующие эффекты:

  • Подтекание мочи;
  • Импотенция;
  • Диарея;
  • Присутствие крови в каловых массах;
  • Уретрит;
  • Лучевой фиброз (сужение просвета кровеносных сосудов вследствие образования на их стенках разной величины уплотнений);
  • Стриктура уретры (сужение просвета);
  • Гидронефроз почек;
  • Ректит (воспаление слизистой оболочки прямой кишки);
  • Цистит.

Различают ранние и поздние осложнения. В числе ранних, проявляющихся в первые дни и недели после курса лучевой терапии:

  • Циститы;
  • Уретрит;
  • Расстройства кишечника;
  • Подтекание мочи и нарушение мочеиспускания.

При применении методики IMRT удалось достичь хороших показателей со стороны побочных эффектов лучевой терапии. При 2-й степени злокачественной опухоли количество токсических эффектов составило:

  • Со стороны мочевыводящих путей 10%;
  • 0,5% со стороны ЖКТ и прямой кишки.

Помимо частоты и тяжести проявления побочных эффектов, критериями качества проведенного лечения являются:

  • Местный контроль опухолевого процесса;
  • Отсутствие отдаленных метастаз.

Сегодня есть достоверные данные, подтверждающие сопоставимость эффективности хирургического вмешательства (радикальной простатэктомии) и высокодозного лучевого облучения.

То же можно сказать и по анализу общей смертности.

К сожалению, каждый из методов не лишен недостатков. Хирургическое вмешательство может быть технически затруднено, и не все хирурги обладают достаточным опытом проведения таких операций. Это же справедливо и для высокодозной лучевой терапии.

Одним из важных факторов, снижающих эффективность лучевой терапии и повышающих частоту побочных эффектов, является подвижность предстательной железы.

Простата – орган, который не зафиксирован и может смещаться. Это обуславливает возможность возникновения токсических эффектов.

Смещение простаты связано с движением каловых масс в прямой кишке. В этой области малого таза небольшой объем свободного пространства. При продвижении каловых масс прямая кишка начинает давить на предстательную железу. Это вызывает ее смещение.

Для того чтобы понять, почему движения предстательной железы являются причиной побочных эффектов лучевой терапии, нужно ознакомиться с тем, как проходит процесс облучения.

Дистанционное облучение как компромиссное решение

Дистанционная радиотерапия предполагает воздействие на ткани простаты мужчины ионизированным излучением вне тела больного. Существует несколько методов проведения такой терапии:

  1. Конвенциональная лучевая терапия при раке предстательной железы проводится наиболее часто. Основным материалом для подготовки к терапии являются данные рентгенологических исследований, результаты компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии органа. Излучение воздействует на опухоль под заданным углом.
  2. 3D-комформная лучевая терапия рака предстательной железы отличается максимальной точностью воздействия на очаг злокачественного образования, поскольку проводится рентгеновским симулятором излучения с компьютерно-томографической приставкой, позволяющей производить облучение сложной конфигурации труднодоступных частей тела. Основными достоинствами данного метода являются: хорошая переносимость терапии пациентом, высокая точность воздействия благодаря данным МРТ, слабое влияние на окружающие ткани, воздействие на опухоль облучением в нужной дозе, использование для процедуры высокоточного оборудования.
  3. Лучевая интенсивно модулированная терапия простаты (IMRT) – позволяет минимизировать воздействие излучения на другие органы благодаря многолепестковому коллиматору. Лепестки в количестве 20-80 шт. управляются компьютером, могут устанавливаться в форму, соответствующую форме опухоли. Планирование радиологического облучения методом IMRT проходит очень тщательно, поскольку здоровые ткани и органы, попадающие в зону облучения, должны быть максимально защищены от воздействия. Допускается, что воздействие менее 60% планируемой дозы излучения получат до 5% тканей, попадающих в зону поражения.
  4. Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT) – предполагает воздействие ионизированного излучения на очаг злокачественного образования. Курс лечения обычно меньше недели.
  5. Лучевая терапия с коррекцией изображения (IGRT) – позволяет получать изображение опухоли непосредственно при лучевой терапии или перед сеансом. При этом доза излучения, получаемая здоровыми тканями, минимизируется. Одной из разновидностей IGRT является радиотерапия с использованием кибер-ножа (Cyber-Knife). Процедура проводится с использованием кибер-руки со встроенной компьютерной системой планирования излучения на основе данных МРТ. Кибер-рука позволяет облучать участки сложной формы.

Внешние методы воздействие на раковую опухоль часто приводят к появлению ожогов в местах проникновения, ломкости сосудов и кровоизлияний.

Лечение рака предстательной железы лучевой терапией

— безопасный и надёжный метод лечения, требующий госпитализации больного менее чем на 2 сут. Обычно его применяют при опухолях Т1b-2а, индексе Глисона менее 6, уровне простатоспецифичного антигена менее 10 нг/мл, объёме предстательной железы менее 50 см3 и минимальных нарушениях мочеиспускания.

Методика проведения

Положение больного — на спине с приподнятыми и разведёнными ногами. Обезболивание — общая или спинномозговая анестезия. Введение ультразвукового датчика — через прямую кишку. Процедура требует высокой квалификации всей бригады (хирург устанавливает иглы в предстательной железе, инженер-физик проводит дозиметрию в режиме реального времени, радиолог вводит гранулы с изотопом).

Данных об использовании брахитерапии при индексе Глисона 7 недостаточно, но по данным литературы, выживаемость при индексе Глисона 4 3 была не хуже, чем при индексе 3 4. В группах умеренного и высокого риска возможно сочетание брахитерапии с дистанционным облучением или неоадъювантной гормонотерапией.

По данным исследования, проведённого в 1990—1998 гг. Кливлендской клиникой и Онкологическим центром им. Слоуна— Кеттеринга (США), при опухолях Т1-2 риск рецидива через 5 лет после выполнения простатэктомии, дистанционной, брахитерапии (более 72 Гр) и сочетанной лучевой терапии примерно одинаков.

на малый таз составляла 45 Гр, на предстательную железу — 20—25 Гр.

Через 8 лет на фоне комбинированного лечения было отмечено увеличение выживаемости без местного рецидива до 42 и 30% соответственно, без повышения уровня ПСА (менее 1,5 нг/мл) — до 24 и 10% и безрецидивная выживаемость — до 33 и 21%. При индексе Глисона от 2 до 6 общая выживаемость возросла до 70 и 52% соответственно.

В исследовании EORTC-22863, куда вошли 415 больных с низкодифференцированными опухолями Т1-2 и опухолями T3-4N0M0, этот метод лечения сравнивали с изолированной лучевой терапией (допускали гормонотерапию при рецидиве). Гормонотерапия включала ципротсрон® (за неделю до начала облучения по 50 мг внутрь 3 раза в сут в течение 1 мес) и гозерелин (с первого дня облучения по 3,6 мг подкожно каждые 4 нед в течение 3 лет). СОД на малый таз составляла 50 Гр и дополнительно на предстательную железу — 20 Гр.

При медиане времени наблюдения 66 мес 5-летняя общая (78 и 62% соответственно) и безрецидивная (74 и 40%) выживаемость была выше на фоне комбинированного лечения. Риск возникновения местного рецидива в течение 5 лет составил соответственно 1,7 и 16,4%, доля больных без рецидива и с повышением уровня ПСА более 1,5 нг/мл — 81 и 43% соответственно.

Испытание RTOG 85-31 охватывало 977 больных с опухолями T3…4N0-1M0 и рТ3 (после простатэктомии). В первой группе гормонотерапию (гозерелин но 3,6 мг каждые 4 нед) проводили с последней недели облучения до возникновения рецидива, во второй сё начинали при рецидиве. В первой группе было 15% больных после

, во второй — 29%, доля больных с морфологически подтверждёнными метастазами в лимфатические узлы (pN1) составила соответственно 14 и 26%.

СОД на малый таз составляла 45 Гр и дополнительно на предстательную железу — 20—25 Гр (при опухолях рТ3 СОД составляла 60—65 Гр). При медиане времени наблюдения 7,3 года выживаемость была достоверно выше в первой группе (5-летняя — 76 и 71%, 10-летняя — 53 и 38%). Из 173 больных с опухолями pN1 комбинированное лечение получали 95 человек; 5-летняя выживаемость без увеличения уровня ПСА (менее 1,5 нг/мл) у них была достоверно выше, чем при проведении отсроченной гормонотерапии.

Исследование RTOG 92-02, проведённое на 1554 больных, сравнивало длительную гормонотерапию (2 мес до, во время облучения и 2 года после нею) с более коротким курсом (до и во время облучения). При медиане времени наблюдения 5,8 года в первой группе безрецидивная выживаемость была достоверно выше. Пятилетняя выживаемость была одинаковой (80 и 78,5%), но дополнительный анализ показал её увеличение при индексе Глисона 8—10 до 81 и 70,7% соответственно.

  • При опухолях низкого онкологического риска лучевая терапия с объёмным планированием (с модуляцией интенсивности или без) рекомендована даже у молодых больных, отказывающихся от операции.
  • При опухолях умеренного онкологического риска оправдано повышение СОД.
  • При опухолях высокого онкологического риска показан также короткий курс гормонотерапии до и во время облучения.
  • Брахитерапия показана при низком онкологическом риске, объёме предстательной железы менее 50 см3 без предшествующей трансуретральной резекции, при минимальных нарушениях мочеиспускания.

Адъювантная лучевая терапия при опухолях pT3a-bN0M0 увеличивает безрецидивный период. Альтернативный подход — облучение при рецидиве, по достижении уровня ПСА 1 — 1,5 нг/мл. При местнораспространённых опухолях выживаемость растёт при сочетании облучения с гормонотерапией в течение 2-3 лет. При опухолях T2c-T3Nx-0 и индексе Глисона 2—6 достаточно короткого курса гормонотерапии (перед облучением и во время него).

Если при дистанционном облучении лучи направлены на раковую опухоль извне, то при брахитерапии радиоактивный материал внедряется внутрь злокачественного образования.

Прежде всего следует уточнить, что данная процедура может быть как самостоятельной методикой лечения поставленного диагноза, так и представлять удачное дополнение к операции и обеспечивать ускоренное выздоровление пациента.

Здесь последнее слово за врачом, который после внимательного изучения истории болезни и проведенной диагностики может окончательно определиться с оптимальной схемой лечения.

Важно помнить, что лучевая терапия при раке предстательной железы обеспечивает не только лечебное действие, но и может спровоцировать крайне нежелательные побочные явления в пораженном организме. Доза радиации на человеческий организм допустимая, однако последствия и индивидуальная реакция могут быть самыми неожиданными.

Именно поэтому эта серьезная процедура проводится в условиях дополнительной госпитализации, при этом требует проведения не одного лечебного курса. Как правило, временной интервал составляет порядком 6 месяцев, но в любом случае сроки повторного лечения оговариваются индивидуально.

Причины и стадии заболевания

Чаще всего при онкологических заболеваниях врачи задействуют дистанционное облучение, однако для успешного проведения процедуры предварительно требуется выполнить КТ и МРТ, чтобы точно определить очаг патологии.

После такого подробного исследования проводится целенаправленное облучение злокачественной опухоли, при этом очень важно сохранить целостность соседних тканей, не пораженных болезнью.

Обычно процедура проводится в амбулаторных условиях, а длительность одного лечащего курса – 7 – 8 недель, после чего можно судить о положительной динамике заболевания.

Основными преимуществами такой классической методики являются следующие показатели:

  • минимизирован риск осложнений;
  • возможность амбулаторного лечения;
  • прекрасная переносимость пациентом.

Последствия лучевой терапии

радикальная простатэктомия

Схема проведения радикальной простатэктомии

Лучевая терапия после проведенной операции по удалению обозначенных органов показана для пациентов, у которых высок риск возобновления патологии и простатический специфический антиген (ПСА) на нулевом уровне, для тех больных, у которых раковые клетки вновь стали развиваться только локально. Когда злокачественное новообразование вышло за контуры железы либо дало метастазы в близлежащие органы и ткани, радиотерапия окажется малоэффективной.

Напомним, что злокачественная опухоль в предстательной железе при отсутствии эффективного лечения увеличивается в размерах, при этом препятствует нормальному мочеиспусканию и приводит к нарушению репродуктивной функции.

Лучевая терапия – не единственная методика успешного лечения, также известны консервативные и операбельные методы, чтобы уничтожить многочисленные раковые клетки. Однако без требуемой дозы радиации их невозможно окончательно истребить, и они продолжают стремительно делиться и модифицироваться.

После лучевой терапии рак простаты регрессирует, то есть патологический процесс прекращает свое дальнейшее течение и перерастает в «спящую форму».

Однако для окончательного подавления раковых клеток однозначно требуется время, и в этот период требуется помнить об элементарных правилах профилактики, которых необходимо стойко придерживаться.

Рекомендации по профилактике:

  1. Устранить из своей жизни чрезмерные физические нагрузки.
  2. Постоянно соблюдать лечебную диету, одобренную лечащим врачом.
  3. Сократить употребление алкоголя.
  4. Избегать самовольного приема лекарственных средств и наркотических веществ.
  5. Контролировать дефекацию и мочеиспускание.
  6. Регулярно посещать онколога.

Только так можно окончательно избавиться от смертельного диагноза, который может закончиться самыми неожиданными осложнениями для организма. Так что важно усилить бдительность и чуткое отношение к своему здоровью.

Если в процессе лечения рака простаты методом лучевой терапии возникли осложнения, возникает необходимость проведения реабилитационных процедур.

После терапии радиационными лучами у больного могут наблюдаться:

  • бессонница, тревога, депрессия;
  • хроническая усталость;
  • нарушение нормального функционирования кишечника, мочевого пузыря;
  • нарушение потенции;
  • эректильная дисфункция.

Какие реабилитационные процедуры, по мнению специалистов – урологов, необходимо проводить?

Существуют специально разработанные индивидуальные программы по устранению того или иного вида осложнения, в которых есть ключевые пункты.

Так в комплексной системе борьбы с недержанием мочи особо важными являются физиотерапия и лечебная гимнастика.

Прогноз избавления от проблем с мочеиспусканием будет таковым:

  • пройдёт через год-полтора – без медицинской реабилитации;
  • за несколько недель или месяцев – после системной реабилитации.

Лечение рака простаты

Ликвидация эректильной дисфункции в специализированном учреждении может проводиться с применением:

  • внутриуретральных аппликаций простагландина;
  • ингибитора ферментов фосфодиэстеразы;
  • внутрикавернозных инъекций;
  • вакуумных систем стимуляции эрекции.

При необходимости специалисты могут выполнить протезирование пениса.

Возможности специальной восстановительной терапии широки. Пройдя курсы реабилитации в комфортных условиях с лучшей стороны зарекомендовавших себя центров, можно быстро восстановить мужское здоровье.

Как проводили лучевую терапию раньше

В 50-е годы прошлого века использовали такой метод, при котором помимо облучения самой предстательной железы, давали дозу на окружающие ткани в целях обеспечения надежности разрушения злокачественных клеток. К контуру простаты прибавляли 20 мм, и облучали всю эту зону. Создавали, так называемый «пояс безопасности», охватывающий близлежащие здоровые ткани. И этот метод работал. Но он имеет критические недостатки.

Возникает проблема: эти здоровые ткани, окружающие предстательную железу – мочевой пузырь и прямая кишка. Охват здоровых тканей требовал необходимость снижения дозы до 70 грей. Как следствие, при этом наблюдалось снижение показателя излечения от рака простаты до 50%.

Для полноты картины ситуацию можно рассмотреть на следующем примере. Если объем предстательной железы достигает 35 см3, и в целях надежности терапии увеличить эту границу безопасности вокруг железы на 20 мм, это приведет к облучению тканей объемом не менее 235 см3.

Советы

Брахитерапия

Рак простаты – одна из первых причин большого количества смертей среди мужчин. Единственным способом сберечь здоровье является раннее обнаружение заболевания и результативное лечение его на первоначальной стадии.

Чтобы предупредить развитие карциномы, следует прислушаться к таким советам:

  • Мужчинам пожилого возраста нужно употреблять меньше жирной пищи.
  • Проходить ежегодный медицинский профилактический осмотр.
  • Помнить о том, что провоцировать развитие карциномы может кадмий.
  • При диагностировании заболеваний простаты пройти дополнительную диагностику.
  • Если у вас диагностировали рак в глубокой прогрессирующей форме, не стоит отчаиваться: современная медицина использует такой прогрессивный метод лечения, как лучевая терапия.
  • После лечения желательно пройти реабилитацию в специальном центре.
  • По возможности расстаться с курением как одним из предполагаемых факторов риска развития патологии.
Захаров Николай Викторович

Гирудотерапевт, Терапевт

Проводит полное обследование организма и делает заключения на основании результатов. Имеет большой опыт, как в применении традиционной медицины, так и народных методов. Основным направлением нетрадиционного лечения является гирудотерапия.

Другие авторы

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Псориаз и Онкология
Adblock detector