Рак шейки матки (РШМ): злокачественная опухоль, онкология шейки матки за границей

Общие сведения

Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III — IV) стадии.

Рак шейки матки

Рак шейки матки

Ключевые слова

Эктопия шейки маткиЗона трансформацииЭрозия шейки маткиЭктропион шейки маткиЛейкоплакия шейки маткиДисплазия шейки маткиЦервикальная интраэпителиальная неоплазияАногенитальные бородавкиКондиломыКарцинома in situ, преинвазивный ракРак шейки маткиИнфекции, передаваемые половым путемЦитологическое исследованиеПрофилактика ВПЧ-инфекцииПапилломавирусная инфекцияЛегкие эпителиальные поврежденияТяжелые эпителиальные поврежденияЦервикальный скринингВакцинация против ВПЧ

  • Рак шейки матки
  • Хирургия
  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия

Причины РШМ

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме — ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

Факторы риска

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

Опухоль шейки маки чаще всего растет из клеток плоского эпителия ее наружной оболочки. Проведенные исследования позволили врачам изучить механизм развития плоскоклеточного рака шейки матки: причины заболевания кроются в неблагоприятном действии вируса папилломы человека (ВПЧ), который передается половым путем.

Во влагалище женщины с нормальным иммунитетом вирус быстро погибает и не вызывает каких-либо проблем. Однако если иммунная защита ослабевает, развивается хроническая инфекция, которая отличается вялым течением и стертыми симптомами.

Вирус папилломы человека живет во влагалище инфицированной женщины годами, постепенно создавая благоприятные условия для роста опухоли.

Список сокращений

ВПЧ – вирус папилломы человека

Рак шейки матки (РШМ): злокачественная опухоль, онкология шейки матки за границей

РШМ – рак шейки матки

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

https://www.youtube.com/watch?v=tO7euHeC8Cg

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

ПЭТ – позитронно эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно эмиссионная томография, совмещенная с КТ

ЛТ – лучевая терапия

ХТ – химиотерапия

CIS — carcinoma in situ (преинвазивный рак)Digene Hybrid Capture II — метод двойной гибридной ловушкиFIGO — International Federation of Gynecology and Obstetrics (Международная федерация гинекологов и акушеров)НС2 (Hybrid Capture 2) DNA HPV HR — тест гибридного захвата 2 на ДНК ВПЧ ВКРHSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степениIARC — International Agency for Research on Cancer (Международное агентство по изучению злокачественных опухолей)LBC — liquid-based cytology (жидкостный цитологический анализ)LEEP — Loop Electrosurgical Excision Procedure (петлевая электрохирургическая эксцизия)LLETZ — Large Loop Electosurgical Excision of the Transformation Zone (электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации) LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степениQvintip (self sampling Step-by-Step) — «Квинтип» (Швеция) — устройство для самостоятельного взятия материала из свода влагалища и с шейки матки, аналог устройства «Я сама» (Россия).

ЭндоцервицитЭндоцервицит с наличием или без эрозии или эктропионаЭкзоцервицитПри необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (В95-В97)Исключены: эрозия и эктропион без цервицита (N86) (Этиология воспалительного процесса может быть уточнены вторым и третьим кодом: туберкулез А18.

1. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии/под ред. В.Н.Серова, Г.Т.Сухих, В.Н.Прилепской, В.Е.Радзинского, 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.

2. Клиническая кольпоскопия: практическое руководство/Б.С.Апгар, Г.Л.Броцман, М.Шпицер; пер. с англ. под ред. В.Н.Прилепской, Т.Н.Бебневой. М.: Практическая медицина, 2014. 384 с.

3. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей/под ред. С.И.Роговской, Е.В.Липовой. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2014. 832 с.

4. Сайт «Международная ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии». URL: www IFCPC info/ com.

5. Darragh T.M., Colgan T.J., Cox J.T., et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology // Arch. Pathol. Lab. Med. 2012 Oct. Vol. 136, N 10. P. 1266-1297.

6. Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer// Am. J. Clin. Pathol. 2012. Vol. 137. P. 516-542.

7. Schmidt D. Modern biomarkers for precancerous lesions of the uterine cervix: Histological-cytological correlation and use // Pathologe. 2016 Sep 15. [Epubaheadofprint].

8. Nayar R., Wilbur D.C. The Pap Test and Bethesda 2014 // Acta Cytol. 2015. Vol. 59. P. 121-132.

Рак шейки матки (РШМ): злокачественная опухоль, онкология шейки матки за границей

9. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции/под ред. В.Н.Прилепской. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 384 с.

10. Origoni М., Salvatore S., Perino A., et al. Cervical Intraepithelial Neoplasia (CTN) in pregnancy: the state of the art // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2014. Vol.18, N 6. P.851-860.

11. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей/под ред. Г.Т.Сухих, В.Н.Прилепской. 3-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2012. 190 с.

12. Национальное руководство по гинекологии/под ред. Г.М.Савельевой, Г.Т.Сухих, В.Н.Серова, В.Е.Радзинского, И.Б.Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. 989 с.

13. Каприн А.Д., Новикова Е.Г., Трушина О.И., Грецова О.П. Скрининг рака шейки матки — нерешенные проблемы/Исследования и практика в медицине. 2015, т.2, N 1, с.36-41

14. Cobucci R. Paptest accuracy and severity of squamous intraepithelial lesion/R. Cobucci, M. Maisonnette, E. , et al. // Indian J. Cancer. — 2016. — Vol. 53. N 1. P.74-76.

15. Blatt A.J., et al. Comparison of cervical cancer screening results among 256,648 women in multiple clinical practices. Cancer Cytopathol. — 2015.

16. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: «Progress in Cervical Screening in the UK» Scientific Impact Paper No.7 March 2016.

17. Тимуш Э., Адамс К. Шейка матки. Цитологический атлас. Перевод с английского под редакцией Н.И.Кондрикова, Москва 2009, стр.21.

18. Новик В.И., Вишневский А.С., Сафронникова Н.Р., Иванченко О.Г. Оценка информативности цервикальных мазков при получении материала разными методами // Новости клин. цитологии России 2000 — N 4 (3-4). С.86-87.

19. ACOG Practice Bulletin No. 157 Summary: Cervical Cancer Screening and Prevention // Obstetrics {amp}amp; Gynecology. — 2016 — Vol. 127 (Issue 1). — P.185-187.

20. Global Guidance For Cervical Cancer Prevention and Control October FIGO 2009.

Рак шейки матки (РШМ)

21. Secondary Prevention of Cervical Cancer: ASCO Resource- Stratified Clinical Practice Guideline, March 2017. Journal of Global Oncology.

22. Рахматулина М.Р. Современные возможности терапии вирусных инфекций, передаваемых половым путем. Акушерство и гинекология. 2015; N 7, С.14-19.

23. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 MMWR/June 5, 2015/Vol. 64/No. 3.

24. WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention. Geneva: World Health Organization, 2013.

25. Комплексная борьба с раком шейки матки. Краткое практическое руководство. ВОЗ. 2010. 278 с.

26. Shafi.M. et al. European Quality Standarts for the Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN). European Federation for Colposcopy. 2007.

27. International Human Papillomavirus Reference Center. Human Papillomavirus Reference Clones. 2014 (http:// www.hpvcenter.se/html/refclones.html, accessed September 2014).

28. Вакцины против папилломавирусной инфекции человека: документ по позиции ВОЗ, октябрь 2014, N 43, 2014, 89, 465-492, http://www.who.int/wer

29. Вакцинопрофилактика заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека: федеральные клинические рекомендации/Министерство здравоохранения Российской Федерации, Союз педиатров России. — М.: ПедиатрЪ, 2016. 40 с.

30. An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) «Updated Recommendations on Human Papillomavims (HPV) vaccine and clarification of minimum intervals between doses in the HPV immunization schedule» July 2016.

31. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Human papillomavims vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2014; 63 (No. RR-05):1-30.

32. An Advisory Committee Statement (ACS) National Advisory Committee on Immunization (NACI) «Updated Recommendations on Human Papillomavims (HPV) Vaccines: 9-valent HPV vaccine 2-dose immunization schedule and the use of HPV vaccines in immunocompromised population, May 2017.

33. American College of Obstetricians and Gynecologists. Human Papillomavirus Vaccination. Committee Opinion Number 704, June 2017.

34. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Guidelines for HPV vaccine. July, 2015.

35. Global Advisory Committee on Vaccine Safety Statement on Safety of HPV vaccines — 17 December 2015. URL: http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/ statement Dec 2015

36. Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. WHO 2-ed. 2014. 393р.

Симптомы и диагностика заболевания раком шейки матки

Начальная стадия развития онкологии шейки матки протекает бессимптомно, и нередко РШМ выявляется случайно во время планового осмотра. Ранними симптомами злокачественной опухоли шейки матки являются бели, кровянистые выделения из влагалища после полового акта, физической нагрузки. В процессе роста и распространения новообразования шейки матки присоединяются такие симптомы, как выделение белей цвета мясных помоев с гнилостным запахом, боли внизу живота, боли в области спины, крестца, поясницы, отеки ног, нарушения мочеиспускания, дефекации, общее недомогание.

Своевременная диагностика раковой опухоли шейки матки чрезвычайно важна, так как на ранних стадиях хорошо поддается лечению. Решающая роль в диагностике за рубежом отводится комплексному методу исследования, который включает в себя мазок на онкоцитологию с поверхности шейки (тест Папаниколау) и кольпоскопию.

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей — жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Как уже говорилось выше, первые симптомы заболевания появляются только на поздних стадиях болезни. Женщину начинают беспокоить патологические выделения из влагалища, боли и кровотечения во время полового акта, другие проблемы.

Подробная информация о симптомах заболевания.

Термины и определения

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала)

Операция I типа — экстрафасциальная экстирпация матки (по классификации M. Piver, 1974)

Операция II типа — модифицированная расширенная экстирпация матки (подразумевает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок и тазовую лимфодиссекцию; мочеточник туннелируется, но не мобилизуется по нижнелатеральной полуокружности) (по классификации M. Piver, 1974)

Операция III типа — расширенная экстирпация матки по Мейгсу (подразумевает удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, верхней трети влагалища и тазовую лимфодиссекцию) (по классификации M. Piver, 1974)

Расширенная трахелэктомия — хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем.

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала).

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. — 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Приложение В. Информация для пациентов

Рекомендации при осложнениях химиотерапии — связаться с  химиотерапевтом.

1). При повышении температуры тела 38°C и выше:

  • Начать прием антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта

2). При стоматите.

  • Диета – механическое, термическое щажение;
  • Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
  • Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта

3). При диарее.

  • Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.
  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

4). При тошноте.

  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

Прививка от ВПЧ для профилактики рака шейки матки

Существует несколько разновидностей (штаммов) вируса папилломы человека, которые могут стать причиной заболевания раком шейки матки. При этом в 70% случаев развитию опухоли предшествует инфицирование двумя типами вирусов.

Американские специалисты разработали, протестировали и внедрили в клиническую практику две разновидности вакцины – Гардасил и Церварикс, действие которых направлено именно против этих двух штаммов.

Благодаря этому, у женщин появилась возможность сделать прививку от вируса папилломы человека и защитить себя от возникновения онкологических паталогий. Это и есть так называемая прививка от рака шейки матки.

В качестве предохранения от развития вируса папилломы, как основной причины рака шейки матки, в настоящее время возможна вакцинация. В том числе, с препаратом Гардасил разрешенным к использованию на территории РФ. Однако считать проблему исчерпанной пока рано, и вот почему:

  • Как уже говорилось выше, вакцина эффективна только против 2-х типов вирусов.
  • Препараты способны лишь предупредить заражение, но не вылечить от инфекции. Поэтому вакцинация показана только здоровым женщинам.
  • Иммунитет к вирусу папилломы после прививки сохраняется около 4-х лет, после чего ее необходимо повторить.
  • Процент осложнений после инъекций препаратов невелик, но они возможны.
  • Вакцину только начинают использовать в медицинской практике, а это значит, что у врачей пока нет данных об отдаленных последствиях ее действия.
  • Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:

– анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;

– рентгенография органов грудной клетки ежегодно

МРТ таза. Рак шейки матки с переходом на тело матки.

– углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

— Первичная профилактика: вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), ориентированная на подростков в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни.

— Вторичная профилактика: доступность скрининга с последующим лечением выявленного предрака шейки матки.

— Третичная профилактика: доступ к лечению РШМ и ведение женщин любого возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию и паллиативную помощь [36].

Вакцинопрофилактика

В Российской Федерации зарегистрированы 2 вакцины: двухвалентная, содержащая антигены ВПЧ 16 и 18 типа, и четырехвалентная, содержащая антигены ВПЧ 6, 11, 16, 18 типов. Готовится регистрация девятивалентной вакцины. Рекомендуемый возраст вакцинации: от 9 до 45 лет. Вакцинация против ВПЧ-ВКР в России не входит в национальный календарь прививок, не оплачивается за счет средств ФОМС и может быть проведена за счет личных средств граждан или иных средств предусмотренных законодательством Российской Федерации.Схемы вакцинации ВОЗ (2014)

Для девочек младше 15 лет (оптимально — в возрасте 9-13 лет до начала половой жизни): двукратное введение вакцины с интервалом 6 месяцев (интервал может быть увеличен до 12-15 месяцев). Если интервал между 1 и 2 дозой меньше 5 месяцев, то рекомендуется введение 3 дозы вакцины не позднее 6 месяцев от начала вакцинации [28, 29].

Рак шейки матки (РШМ): злокачественная опухоль, онкология шейки матки за границей

Для девочек старше 15 лет: рекомендовано трехкратное введение вакцины по схеме 0, 1-2, 6 месяцев [28, 29].Противопоказаниями для проведения вакцинации являются повышенная чувствительность к компонентам вакцины, развитие тяжелых системных аллергических реакций или поствакцинальных осложнений на предшествующее введение вакцины против ПВИ.

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, а также обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями, иммунизация проводится через 1-2 недели после выздоровления, или в период реконвалесценции, или ремиссии [28, 29, 30].Противопоказанием к четырех- и девятивалентным вакцинам является гиперчувствительность к дрожжеподобным грибам.

Двухвалентная вакцина противопоказана людям с анафилактической реакцией на латексный компонент [31]. При легких формах респираторных, кишечных и других инфекций прививки можно проводить после нормализации температуры [28, 30, 32].При наступлении беременности после начала серии вакцинации, введение оставшейся дозы должно быть отложено до окончания беременности [28, 33, 34].

Нет необходимости возобновлять полный курс вакцинации в послеродовом периоде [34]. Однако перед вакцинацией не обязательно делать тест на беременность [19, 21, 30, 32, 33, 34, 35].Грудное вскармливание не является абсолютным противопоказанием для вакцинации четырехвалентной вакциной против ВПЧ [21, 33].

Однако, учитывая профилактический характер вакцин от ВПЧ и очень малую вероятность первичного инфицирования ВПЧ-ВКР в период лактации, от вакцинации следует воздержаться, поскольку риски вреда для младенца превышают предполагаемую пользу.Девочкам-подросткам перед выполнением вакцинации нет необходимости в проведении специального гинекологического осмотра.

Проведение ВПЧ-тестирования до вакцинации не рекомендовано [21, 28, 29, 33].Не установлено связи вакцинации против ВПЧ с влиянием на фертильность, развитием аутоиммунных заболеваний или смерти — частота встречаемости данных осложнений не отличалась от таковой для общей популяции [28, 29, 35].Следует информировать женщин о том, что вакцинация не отменяет необходимость проведения регулярных гинекологических осмотров для проведения вторичной профилактики, поскольку вакцина не защищает от всех заболеваний, вызванных разными типами ВПЧ [28, 29, 35].Порядок наблюдения после вакцинации

Вакцинация проводится в центрах иммунопрофилактики, в прививочных кабинетах поликлиник и медицинских учреждений, включая детские.После вакцинации девушки и женщины также подлежат стандартному цервикальному скринингу, включающему РАР-тест, ВПЧ-тест, согласно действующим приказам [28].Ревакцинация

Опубликованы данные по эффективной защите на протяжении 9,4 лет для двухвалентной вакцины и более 8 лет для четырехвалентной вакцины [38, 39]. В настоящее время рекомендаций по проведению ревакцинации нет.Профилактические осмотры. Цервикальный скрининг.В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» женщинам I-й и II-й групп здоровья (практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении и женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы) рекомендуются профилактические осмотры 1 раз в год.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. N 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» проведение цитологического исследования мазка шейки матки и цервикального канала рекомендуется с частотой 1 раз в 3 года пациенткам с 21 года до 69 лет за исключением случаев невозможности проведения исследования у девственниц и в связи с экстирпацией матки.

— Начало скрининга — 21 год.- Конец скрининга — 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет — CIN II) [33].- 21-29 лет — цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в 3 года.- 30-69 лет — цитология/жидкостная цитология ВПЧ не реже 1 раза в 5 лет.Согласно мировым рекомендациям, ВПЧ-тестирование присутствует во всех вариантах скрининга при обнаружении аномальных результатов мазков.

В некоторых странах скрининг начинают с ВПЧ-тестирования [37; 89].Залог эффективности скрининга — широта охвата населения (не менее 70%). Этот вопрос может быть решен с помощью активной рассылки приглашений на обследование с помощью электронной почты и мобильной связи, а также использованием технологии самозабора.

Ведение женщин с ASC-USЖенщины от 25 и старшеASC-US — самый частый аномальный результат цитологического исследования, при этом сопряженный с самым низким риском CIN3 , отчасти еще и из-за того, что примерно в трети случаев ASC-US не ассоциирован с ВПЧ-инфекцией. Риск CIN3 у женщин с ASC-US не превышает 2%, в связи, с чем возможно наблюдение с повтором цитологического исследования через год, или ВПЧ-тестирование, что предпочтительнее [90].

При отсутствии ВПЧ — ко-тестирование через 3 года.При обнаружении ВПЧ — кольпоскопия: при выявлении аномальных картин — биопсия, при их отсутствии — ко-тестирование через год. При ASCUS с положительным ВПЧ-тестом может быть целесообразна сортировка женщин с помощью иммуноцитохимических тестов с окрашиванием на Р16 и ProExC [91].

Особые группыЖенщины 21-24 лет

При ASCUS — повторная цитология ежегодно, немедленная кольпоскопия не показана. При повторном ASCUS или положительном ВПЧ-тесте — кольпоскопия, в соответствии с результатами кольпоскопии — биопсия.Женщины, наблюдающиеся после хирургического лечения CIN

ASCUS у женщин, наблюдающихся после лечения CIN, — кольпоскопия.БеременныеКольпоскопию можно отложить на послеродовый период (через 6 недель после родов).

Ведение женщин с LSILLSIL значительно чаще ассоциированы с ВПЧ-инфекцией, чем ASC-US (ВПЧ имеется у 77% женщин с LSIL) [92, 93].Женщинам с LSIL и положительным ВПЧ — кольпоскопия.- При отрицательном ВПЧ — повторное ко-тестирование через 1 год,- при положительном ВПЧ или патологии в мазках — кольпоскопия, биопсия по показаниям,- при отрицательных результатах обоих тестов — повторный скрининг через 3 года.Беременные

При LSIL — кольпоскопия. При отсутствии подозрения на тяжелые повреждения — повторное обследование после родов.Женщины в постменопаузе

Показано ВПЧ-тестирование и кольпоскопия при любых результатах теста.ASC-H

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

1.2 Этиология

РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является ВПЧ [1,2]. Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ. В станах с высоким уровнем заболеваемости РШМ, персистирующий ВПЧ встречается у 10-20% женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости  – только у 5-10% [3].

В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее начало половой жизни и ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, курение, применение оральных контрацептивов, иммуносупрессия [4,5]. Дискутируется вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем.

1.3 Эпидемиология

Ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных раком шейки матки (РШМ) и 266 тысяч смертей от этого заболевания. Широкое распространение этого заболевания отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% наблюдений [7]. В 2012 г. в России было зарегистрировано 15 427 новых случаев РШМ, т.е.

на долю этой патологии в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями пришлось 5,3% (5 место). По отношению к 2007 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 12,2%. В возрастной группе 15—39 лет заболеваемость РШМ была максимальной (22,3%) по сравнению с другими возрастными группами [6].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди женщин РШМ составил 4,7%, что соответствует 8-му месту. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 17%. В возрастной группе 15—39 лет смертность от РШМ также была максимальной (21,1%) по сравнению с другими возрастными группами [6].

1.6 Стадирование

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически. Клиническая стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Клиническая стадия не изменяется вне зависимости от последующих находок. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю.

Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (FIGO) и распространенности опухолевого процесса (TNM).

TNM

FIGO

TX

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0

Первичная опухоль не определяется

Tisа

Рак insitu, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости раком шейки матки)

T1

Стадия Iб

Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не учитывается)

T1a

Диагноз ставится только при гистологическом исследовании

T1a1

IА1

Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный рак). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IВ

T1a2

IА2

Глубина инвазии более 3 мм, но не более 5 мм (измеряется от базальной мембраны поверхностного или железистого эпителия). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IВ

T1b

Глубина инвазии более 5 мм

T1b1

IВ1

Размеры опухоли не более 4 см

T1b2

IВ2

Размеры опухоли более 4 см

T2

Стадия IIв

Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки таза и поражения нижней трети влагалища

T2a

IIА

Без вовлечения параметрия

T2a1

IIА1

Размеры опухоли не более 4 см

T2a2

IIА2

Размеры опухоли более 4 см

T2b

IIВ

С вовлечением параметрия

T3

Стадия IIIг

Опухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном исследовании отсутствует пространство между опухолью и стенкой таза) или нижнюю треть влагалища, а также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом и нефункционирующей почкой

T3a

IIIА

Вовлечение нижней трети влагалища

T3b

IIIВ

Распространение на стенку таза или гидронефроз и нефункционирующая почка

Стадия IV

Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV)

T4

IVАд

Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки

M1

IVВ

Отдаленные метастазы

Состояние регионарных лимфатических узлов

Отдаленные метастазы

NX

Недостаточно данных для оценки

M0

Отдаленные метастазы отсутствуют

N0

Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет

M1е

Имеются отдаленные метастазы

N1

Метастазы в регионарных лимфатических узлах

а В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.

б Стадии IА1 и IА2 диагностируют на основании результатов гистологического исследования операционных препаратов преимущественно после конизации шейки матки. При конизации должна быть удалена вся измененная влагалищная часть шейки матки. Если опухоль определяется макроскопически, то следует относить ее к стадии T1b. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого. Выявление опухолевых эмболов в сосудах не меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения. Распространение на тело матки не учитывается, поскольку переход опухоли на тело матки до операции выявить очень трудно.

в При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный или опухолевый) невозможно.

г При гидронефрозе и нефункционирующей почке, обусловленных сдавлением мочеточника опухолью, диагностируют стадию III.

д Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии.

е Включая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а так же на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки.

Приложение 5. Алгоритм обследования и ведения пациенток с патологией шейки матки, выявленной при скрининговом исследовании

  • Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рак шейки матки (РШМ): злокачественная опухоль, онкология шейки матки за границей

Приложение 5

Цитологический диагноз

Тактика

NILM

Скрининг в соответствии с возрастом. При выявлении неопухолевых заболеваний — лечение в соответствии с морфологическим (микробиологическим и др.) диагнозом

ASC-US

HPV-тест (-) — скрининг в соответствии с возрастом; HPV-тест ( ) — кольпоскопия

ASC-H

HPV-тест, кольпоскопическое исследование, кольпоскопическое исследование с биопсией

LSIL

Проведение кольпоскопии женщинам, у которых при LSIL позитивный ВПЧ. При выявлении LSIL и аномальной кольпоскопической картины показано проведение биопсии.

HSIL

HPV-тест, кольпоскопическое исследование с биопсией

Плоскоклеточная карцинома

Кольпоскопическое исследование с биопсией; оперативное/иное лечение

Атипия цервикальных клеток, возможно неоплазия Эндоцервикальная аденокарцинома in situ
Эндоцервикальная аденокарцинома

Конусовидная радиоволновая эксцизия

Атипия железистых клеток, возможно неоплазия

Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки

Атипия цервикальных/железистых клеток неясного значения

Кольпоскопическое исследование с конусовидной радиоволновой эксцизией/гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Гистологический тип опухоли;
  2. Степень дифференцировки опухоли
  3. Размеры опухоли;
  4. Глубина инвазии опухоли
  5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
  6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
  7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии)
  8. Переход опухоли на влагалище
  9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
  10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
  11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
  12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
  13. Переход опухоли на тело матки
  14. Мемастатическое поражение яичников
  15. Прорастание опухоли в сенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
  16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)

  • Рекомендуется при подготовке к лечению по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки, забор аспирата из полости матки, цервикогистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала, экскреторную урографию, магнитно-резонансную / компьюторную томографию брюшной полости с контрастным усилением, ирригоскопию, колоноскопию, диагностическую лапароскопию, ренографию, консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

Приложение 6. Тактика ведения женщин с CIN I в биоптате

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи –онкологи;
  2. Врачи-хирурги;
  3. Врачи-радиологи;
  4. Врачи-химиотерапевты;
  5. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств

Описание

Ia

Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований

Ib

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

IIa

Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании

IIb

Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном

III

Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль

IV

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации

Уровни достоверности доказательств

Описание

A

Ia, Ib

Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном

B

IIa, IIb, III

Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях

C

IV

Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка
  • Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Рак шейки матки

Рак шейки матки

СОГЛАСОВАНО: Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии, академик РАН, профессор Л.В.Адамян 02 ноября 2017 г. УТВЕРЖДЕНО: Президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАН, профессор В.Н.Серов 02 ноября 2017 г.

Эрозия шейки матки и эктропион шейки матки классифицируются Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-де-Жанейро, 2011) неспецифическими изменениями шейки матки. Эктропион подразделяется на врожденный и посттравматический [1, 2, 3].

Лейкоплакия шейки матки без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, с признаками атипии — дисплазией шейки матки. Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-де-Жанейро, 2011) ЛШМ отнесена к неспецифическим изменениям при аномальной кольпоскопической картине [4]. Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется [1, 3].

Общепринятой классификации кондилом шейки матки не существует. Традиционно выделяют экзофитные (остроконечные гиперкератотические, папиллярные, папуловидные) и эндофитные (плоские, инвертирующие с локализацией в криптах эндоцервикса) кондиломы [3].Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (Рио-Де-Жанейро, 2011) они отнесены к прочим изменениям шейки матки [4].

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии — CIN — предраковые заболевания шейки маткиОсновной патологией шейки матки, опасной для жизни женщины, является рак шейки матки (РШМ). Все диагностические методы и методики обследования шейки матки разрабатывались для ранней и дифференциальной диагностики именно этого заболевания и его облигатного предрака.

РШМ — частое злокачественное новообразование, идеально соответствующее требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному скринингу: большая распространенность и социальная значимость, визуальность формы, длительный период предрака с возможностью ранней диагностики и высокоэффективного лечения с сохранением фертильности, достаточно чувствительные и специфичные тесты.

Рак шейки матки (РШМ): злокачественная опухоль, онкология шейки матки за границей

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии(Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN) трех степеней инициируются персистирующей инфекцией, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР), которая поддерживает прогрессию повреждений до инвазии. CIN I с высокой вероятностью регрессии в CIN II-III — истинные предраковые поражения.

NB! Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей диагностики и лечения CIN.

Исторически основным методом диагностики РШМ являлось цитологическое исследование эксфолиативного материала с шейки матки, предложенное Папаниколау в сороковых годах прошлого века.Понимание роли ВПЧ в канцерогенезе РШМ привело к разработке двух важных подходов к профилактике: вакцинации против ВПЧ и ВПЧ-тестирования для скрининга и ранней диагностики предрака и РШМ.

В естественной истории ВПЧ ВКР 80-90% инфицированных спонтанно элиминируют вирус в среднем в течение 18-36 месяцев без развития CIN [47]. Риск развития предрака и РШМ имеют только женщины с длительной персистенцией ВПЧ ВКР. Современный цервикальный скрининг включает ВПЧ-тестирование на разных этапах.

Использование ВПЧ-тестирования позволяет выявлять значительно больше предраковых поражений по сравнению только с цитологическим скринингом и увеличить межскрининговый интервал до 5 лет [61]. В связи с этим, несмотря на удорожание первого этапа, скрининг с использованием двух инструментов не оказывается более затратным.

В условиях предполагаемой повсеместной вакцинации от инфицирования ВПЧ ВКР первичным звеном скрининга станет ВПЧ-тестирование как наиболее эффективный и экономически целесообразный вариант [67].Часто используемый в скрининге и диагностике полуколичественный ВПЧ-тест НС2 при сравнении с цитологическим методом имеет большую чувствительность (94,6-97,3% против 55-74%) и очень высокую прогностическую ценность отрицательного результата, близкую к 100%, хотя и меньшую специфичность для выявления CIN тяжелой степени [3, 41, 63, 75].

В связи с этим для сортировки женщин с сомнительными результатами цитологических мазков ВПЧ-тестирование НС2 предпочтительнее повторного цитологического исследования [41, 66].В 2012 г. консенсусом Коллегии американских патологов и американского общества кольпоскопии и цервикальной патологии рекомендована унифицированная гистопатологическая номенклатура с единым набором диагностических терминов для всех ВПЧ-ассоциированных преинвазивных поражений нижнего отдела генитального тракта [5, 67].

Эта номенклатура отражает современные знания о роли ВПЧ в этиопатогенезе предрака и РШМ, влагалища и вульвы, базируется на различиях в тактике ведения больных и содействует взаимопониманию различных медицинских специалистов — цитологов, гистологов, акушеров-гинекологов, онкологов [5, 6, 7, 67].В настоящее время для постановки цитологического диагноза чаще всего используют классификацию Bethesda с дополнением 2015 г. (табл.1) [69, 48].

В современных рекомендациях по скринингу CIN и РШМ дальнейшему обследованию подлежат женщины с ASCUS и более выраженными изменениями в мазках [48].Важно, что ASCUS, ASC-H, LSIL, HSIL и AGC лишь в определенном проценте случаев соответствуют гистологическим результатам CIN I, II, III, плоскоклеточному и, редко, железистому раку [48].

Таблица 1. Критерии цитологической оценки образца в соответствии с терминологической системой Bethesda (TBS)

Адекватность образца

— Удовлетворительный (наличие или отсутствие компонента эндоцервикса/ЗТ)

— Неудовлетворительный (причина)

Интерпретация/результат исследования

— Негативный в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности

— Цитограмма в пределах нормы

— Микроорганизмы: Trichomonas vaginalis; Candida spp.; изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу; бактерии, морфологически соответствующие Actinomyces sp.; клеточные изменения, соответствующие герпесвирусной инфекции

— Другие доброкачественные изменения: реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением, облучением, внутриматочным средством; железистые клетки при постгистерэктомическом статусе; атрофия, гиперкератоз, паракератоз и др.

— Атипия клеток многослойного плоского эпителия

— Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASC-US) или атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H)

— Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL): ВПЧ-эффект, легкая дисплазия/CIN I

— Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL): умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CIS/CIN II, CIN III

— Плоскоклеточный рак

— Атипия эндоцервикального (высокого цилиндрического) эпителия

— Атипичные железистые клетки (AGC): эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные (NOS)

— Атипичные железистые клетки, похожие на неопластические: эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные (NOS)

— Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS)

— Аденокарцинома

— Другое

— Эндометриальные клетки у женщины старше 40 лет

Эти определения используются в качестве цитологических заключений Терминологической системы Бетесда (Terminology Bethesda System, TBS) [5, 6] предполагающих наиболее вероятные гистологические соответствия. Гистологически к легким интраэпителиальным повреждениям — LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — отнесены дисплазия лёгкой степени, соответствующая CIN I, а также признаки ВПЧ, койлоцитоз и вирусные кондиломы шейки матки [48].

При LSIL, имеющих высокую (до 90%) вероятность спонтанной регрессии, тактика более щадящая, чаще консервативная, так как CIN I чаще всего не является предраком [47].Гистологически к тяжелым повреждениям — HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — отнесены CIN II, соответствующая умеренной дисплазии, и CIN III, включающая тяжелую дисплазию и преинвазивный рак CIS (Carcinoma in situ). Соотношение классификаций предраковых поражений шейки матки представлено в таблице 2.

Коллектив авторов

Адамян Лейла Владимировна — академик РАН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.

Евдокимова» Минздрава России, член президиума Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва)Артымук Наталья Владимировна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 2, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, президент КРОО «Ассоциация акушеров-гинекологов», член правления Российского общества акушеров-гинекологов (г.

Кемерово)Ашрафян Левон Андреевич — академик РАН, профессор, руководитель отделения онкогинекологии, ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, член Американской Ассоциации гинекологов-лапароскопистов (г.Москва)Баранов Игорь Иванович — д.м.н.

, профессор, заведующий организационно-методическим отделом Службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва)Байрамова Гюльдана Рауфовна — д.м.н.

, заведующий по клинической работе научно-поликлинического отделения ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, член Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва)Белокриницкая Татьяна Евгеньевна — д.м.н.

, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС Читинской государственной медицинской академии, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент Забайкальского общества акушеров-гинекологов (г.Чита)Башмакова Надежда Васильевна — д.м.н.

Зароченцева Нина Викторовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.

Владимирского», член Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва)Краснопольский Владислав Иванович — академик РАН, профессор, президент ГБУЗ МО «Московский Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии» (г.Москва)Коломиец Лариса Александровна — д.м.н., профессор, заведующий отделением гинекологии Научно-исследовательского института онкологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской Академии Наук», заслуженный деятель наукиКороленкова Любовь Ивановна — д.м.н.

, профессор, старший научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Блохина» (г.Москва)Минкина Галина Николаевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.

Евдокимова» Минздрава России; член Российского общества по контрацепции; член «Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии», член Российского общества акушеров-гинекологов (г.Москва)Прилепская Вера Николаевна — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.

Кулакова», член президиума Российского общества акушеров-гинекологов, президент «Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии», член Совета директоров Европейского общества по контрацепции и «Европейского Совета по профилактике рака шейки матки», член «Европейской ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии» (г.

Рак шейки матки (РШМ): злокачественная опухоль, онкология шейки матки за границей

Москва)Полонская Наталья Юрьевна — д.м.н., профессор, заведующая Централизованной межрайонной многопрофильной клинической диагностической лабораторией ГБУЗ «Городская поликлиника N 117 Департамента здравоохранения г.Москвы» (г.Москва)Роговская Светлана Ивановна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, президент Российской ассоциации по генитальным инфекциям и неоплазии (г.Москва)

Уварова Елена Витальевна — д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заведующий 2 гинекологическим отделением (детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии института профессионального образования врачей ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.

Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист по гинекологии детского и юношеского возраста Министерства здравоохранения Российской Федерации, президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов», член Российского общества акушеров-гинекологов (г.

Москва)Филиппов Олег Семенович — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, член президиума Российского общества акушеров-гинекологов, профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.

Выполнена морфологическая верификация диагноза до начала лечения

Ib

A

2.

Выполнено стадирование по TNM

Ia

A

3.

Выполнено гистологическое исследование удаленного препарата, с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (при проведении хирургического лечения)

Ib

A

4.

Отсутствие кровотечения в раннем послеоперационном периоде

IV

C

5.

Выполнена консультация онколога после операции с определением тактики послеоперационной терапии

Ia

A

6.

Адьювантное лечение начато в течение 8 недель после операции

IIb

B

— Регулярное проведение цервикального скрининга целевой группе: 21-29 лет — 1 раз в 3 года, 30-69 лет — 1 раз в 5 лет (да/нет).- Ежегодное диспансерное наблюдение женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки (да/нет).- У ВПЧ негативных пациенток с ASC-US и LSIL — ко-тестирование через год (да/нет).- Пациенткам с HSIL — срочная кольпоскопия с последующей LLETZ (да/нет).Результативные критерии качества:- Отсутствие прогрессии HSIL в РШМ.

Приложение 2. Уровни достоверности доказательств

Приложение 1

1. Врачи-специалисты: акушеры-гинекологи, в том числе оказывающие медицинскую помощь детям, урологи, в том числе детские урологи-андрологи, педиатры, дермато-венерологи и др.;

2. Ординаторы, аспиранты и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Приложение 2

Уровни достоверности доказательств

Описание

1

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

1

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

1-

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

2

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2-

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

3

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

4

Мнение экспертов

Приложение 3

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

А

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

или

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

В

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1 или 1

С

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2 , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2

D

Доказательства уровня 3 или 4;

или

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2

Порядок обновления клинических рекомендаций

Приложение 4. Связанные документы

Приложение 4

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

2. Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения в редакции приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.12.2016 N 946н «О внесении изменений в порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г. N 36ан».

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Псориаз и Онкология
Adblock detector