Рекомендации по лечению рака кожи

Список литературы

БКР – базальноклеточный рак

ПКР – плоскоклеточный рак кожи

5-ФУ – 5-фторурацил

Анти-CTLA4 – моноклональное антитело, блокирующее антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 типа

Анти-PD-L — моноклональное антитело, блокирующее лиганд(ы) рецептора программируемой смерти 1

Рекомендации по лечению рака кожи

Анти-PD1 – моноклональное антитело, блокирующее рецептор программируемой смерти 1

БСЛУ — биопсия сторожевого лимфатического узла

БСЛУ – биопсия сторожевого лимфатического узла

В/в – внутривенный

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

МК – меланома кожи

МКА – моноклональные антитела

МКБ-10 – международная классификация болезней, 10 пересмотр

МРТ магниторезонансная томография

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ФДГ — фтордезоксиглюкоза

ЭКГ – электрокардиография

AJCC – American Joint Committee on Cancer

BRAF — человеческий ген (прото-онкоген), который кодирует белок серин-треониновую протеинкиназу B-Raf.

BRAF V600 – мутация в гене BRAF в 600 позиции 15 экзона с заменой нуклеотида, кодирующего валин на другую аминокислоту (чаще всего на нуклеотид, кодирующий глутаминовую кислоту V600E)

CKIT — Рецептор фактора роста тучных и стволовых клеток (SCFR), или белковая тирозинкиназа Kit (CD117) — рецепторная тирозинкиназа, продукт гена KIT.

CTLA4 – антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 типа (также известен как СD152) (выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2)

ECOG – восточная кооперированая онкологическая группа

iBRAF – ингибитор мутантного белка BRAF (малая молекула, блокирующая тирознкиназу BRAF)

iMEK – ингибитор немутатного белка MEK (малая молекула, блокирующая тирознкиназу МЕК)

MEK – внутриклеточная сигнальная молекула (протеинкиназа, также известная как MAPK/ERK киназа)

PD-L1,2 – лиганд рецептора программируемой смерти 1 или 2

PD1 – рецептор программируемой смерти 1

UICC – Union International Contre Le Cancer (Union International for Cancer Control)

1.         Fitzpatrick TB: The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988, 124(6):869-871.

2.         Leffell DJ, Carucci JA: Management of Skin Cancer. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology 6th edition. edn. Edited by Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA: Lippincott Williams {amp}amp; Wilkins.

3.         Давыдов МИ, Аксель ЕМ: Статистика злокачественных новообразований  в 2014 г. Данные по России. Евразийский онкологический журнал 2016, 4(4):824-861.

4.         International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision [apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en]

5.         LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A (eds.): Pathology and Genetics of Skin Tumours. Lyon: IARCPress; 2006.

6.         Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.): The TNM classification of malignant tumours 8th edition, 8th edn: Wiley-Blackwell; 2009.

7.         Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, Buzaid AC, Cochran AJ, Coit DG, Ding S et al: Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2009, 27(36):6199-6206.

8.         Bichakjian C, Olencki T, Aasi S, Alam M, Andersen JS, Berg D, Bowen GM, Cheney RT, Contreras CM, Daniels GA et al: NCCN Guidelines Version 1.2017 Squamous Cell Skin Cancer. In.: NCCN; 2017: 43.

9.         Lotze TM, Dallal RM, Kirkwood JM, Flickinger JC: Cutaneous Melanoma. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology 6th edition. edn. Edited by Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA: Lippincott Williams {amp}amp; Wilkins.

10.       Castro LG, Messina MC, Loureiro W, Macarenco RS, Duprat Neto JP, Di Giacomo TH, Bittencourt FV, Bakos RM, Serpa SS, Stolf HO et al: Guidelines of the Brazilian Dermatology Society for diagnosis, treatment and follow up of primary cutaneous melanoma—Part I. An Bras Dermatol 2015, 90(6):851-861.

11.       Mun JH, Jwa SW, Song M, Ko HC, Kim BS, Kim MB, Kim HS: Pitfalls of using dermatoscopy in defining surgical margins of basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2011, 37(11):1704-1705.

12.       Bichakjian C, Olencki T, Aasi S, Alam M, Andersen JS, Berg D, Bowen GM, Cheney RT, Contreras CM, Daniels GA et al: NCCN Guidelines Version 1.2017. Basal Cell Skin Cancer. In.: NCCN; 2016.

13.       Coit DG, Thompson JA, Albertini M, Algazi A, Andtbacka R, Bichakjian C, Carson WE, 3rd, Daniels GA, DiMaio D, Fields RC et al: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Melanoma. Version 1.2017 In.: National Comprehensive Cancer Network, Inc; 2016: 161.

14.       Bath-Hextall F, Bong J, Perkins W, Williams H: Interventions for basal cell carcinoma of the skin: systematic review. BMJ 2004, 329(7468):705.

15.       Brodland DG, Zitelli JA: Surgical margins for excision of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1992, 27(2 Pt 1):241-248.

16.       Bozan A, Gode S, Kaya I, Yaman B, Uslu M, Akyildiz S, Apaydin F, Ceylan C, Ozturk G: Long-term Follow-up of Positive Surgical Margins in Basal Cell Carcinoma of the Face. Dermatol Surg 2015, 41(7):761-767.

17.       Wolf DJ, Zitelli JA: Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1987, 123(3):340-344.

18.       Rowe DE, Carroll RJ, Day CL, Jr.: Prognostic factors for local recurrence, metastasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for treatment modality selection. J Am Acad Dermatol 1992, 26(6):976-990.

19.       Mosterd K, Krekels GA, Nieman FH, Ostertag JU, Essers BA, Dirksen CD, Steijlen PM, Vermeulen A, Neumann H, Kelleners-Smeets NW: Surgical excision versus Mohs» micrographic surgery for primary and recurrent basal-cell carcinoma of the face: a prospective randomised controlled trial with 5-years» follow-up. The Lancet Oncology 2008, 9(12):1149-1156.

20.       ПУСТЫНСКИЙ ИН, КРОПОТОВ МА, ПАЧЕС АИ, ТКАЧЕВ СИ: РАК КОЖИ ГОЛОВЫ И ШЕИ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ. СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 2012(4):82-83.

21.       Sandra A, Balachandran C, Shenoi SD, Sabitha L, Pai S, Ravikumar BC, Roy A: Cryotherapy in basal cell carcinoma. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1999, 65(1):18-19.

22.       McLean DI, Haynes HA, McCarthy PL, Baden HP: Cryotherapy of basal-cell carcinoma by a simple method of standardized freeze-thaw cycles. J Dermatol Surg Oncol 1978, 4(2):175-177.

23.       Hibler BP, Sierra H, Cordova M, Phillips W, Rajadhyaksha M, Nehal KS, Rossi AM: Carbon dioxide laser ablation of basal cell carcinoma with visual guidance by reflectance confocal microscopy: a proof-of-principle pilot study. Br J Dermatol 2016, 174(6):1359-1364.

24.       Ortiz AE, Anderson RR, Avram MM: 1064 nm long-pulsed Nd:YAG laser treatment of basal cell carcinoma. Lasers Surg Med 2015, 47(2):106-110.

25.       Roozeboom MH, Nelemans PJ, Mosterd K, Steijlen PM, Arits AH, Kelleners-Smeets NW: Photodynamic therapy vs. topical imiquimod for treatment of superficial basal cell carcinoma: a subgroup analysis within a noninferiority randomized controlled trial. Br J Dermatol 2015, 172(3):739-745.

26.       Bu W, Zhang M, Zhang Q, Yuan C, Chen X, Fang F: Preliminary results of comparative study for subsequent photodynamic therapy versus secondary excision after primary excision for treating basal cell carcinoma. Photodiagnosis Photodyn Ther 2016.

27.       Hambly R, Mansoor N, Quinlan C, Shah Z, Lenane P, Ralph N, Moloney FJ: Topical Photodynamic Therapy for Primary Bowen»s Disease and Basal Cell Carcinoma — Optimising Patient Selection. Br J Dermatol 2016.

28.       Kessels JP, Dzino N, Nelemans PJ, Mosterd K, Kelleners-Smeets NW: Ambulatory Photodynamic Therapy for Superficial Basal Cell Carcinoma: An Effective Light Source?Acta Derm Venereol 2017.

29.       Williams HC, Bath-Hextall F, Ozolins M, Armstrong SJ, Colver GB, Perkins W, Miller PS, Surgery Versus Imiquimod for N, Superficial Basal Cell Carcinoma Study G: Surgery Versus 5% Imiquimod for Nodular and Superficial Basal Cell Carcinoma: 5-Year Results of the SINS Randomized Controlled Trial. The Journal of investigative dermatology 2016.

30.       Singal A, Daulatabad D, Pandhi D, Arora VK: Facial Basal Cell Carcinoma Treated with Topical 5% Imiquimod Cream with Dermoscopic Evaluation. J Cutan Aesthet Surg 2016, 9(2):122-125.

31.       Reymann F: Treatment of basal cell carcinoma with 5-fluorouracil (5-FU) ointment. Dermatologica 1970, 140:Suppl 1:34-41.

32.       Naik MP, Mehta A, Abrol S, Kumar S, Gupta VS: Topical 5% 5-fluorouracil in the treatment of multifocal basal cell carcinoma of the face: A novel chemotherapeutic approach. Orbit 2016, 35(6):352-354.

33.       Burtness B, Goldwasser MA, Flood W, Mattar B, Forastiere AA, Eastern Cooperative Oncology G: Phase III randomized trial of cisplatin plus placebo compared with cisplatin plus cetuximab in metastatic/recurrent head and neck cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group study. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005, 23(34):8646-8654.

34.       Dreno B, Basset-Seguin N, Caro I, Yue H, Schadendorf D: Clinical benefit assessment of vismodegib therapy in patients with advanced basal cell carcinoma. Oncologist 2014, 19(8):790-796.

35.       Basset-Seguin N, Hauschild A, Grob JJ, Kunstfeld R, Dreno B, Mortier L, Ascierto PA, Licitra L, Dutriaux C, Thomas L et al: Vismodegib in patients with advanced basal cell carcinoma (STEVIE): a pre-planned interim analysis of an international, open-label trial. The Lancet Oncology 2015, 16(6):729-736.

36.       Chang AL, Solomon JA, Hainsworth JD, Goldberg L, McKenna E, Day BM, Chen DM, Weiss GJ: Expanded access study of patients with advanced basal cell carcinoma treated with the Hedgehog pathway inhibitor, vismodegib. J Am Acad Dermatol 2014, 70(1):60-69.

37.       Gibson MK, Li Y, Murphy B, Hussain MH, DeConti RC, Ensley J, Forastiere AA, Eastern Cooperative Oncology G: Randomized phase III evaluation of cisplatin plus fluorouracil versus cisplatin plus paclitaxel in advanced head and neck cancer (E1395): an intergroup trial of the Eastern Cooperative Oncology Group. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005, 23(15):3562-3567.

Приложение В. Информация для пациентов

1.1 Определение

Базальноклеточный  и плоскоклеточный рак кожи (часто объединяемые как немеланомные опухоли кожи) – злокачественные опухоли кожи, происходящие из эпителиальных клеток. Базально-клеточный рак кожи (синонимы – базалиома, базальноклеточная карцинома) развивается из клеток базального слоя эпителия, плоскоклеточный рак — из кератиноцитов кожи.

Не существует единого этиологического фактора для развития немеланомных опухолей кожи. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм немеланомных опухолей кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа. При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей [1, 2].

Также следует отметить такие факторы риска как врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты), пигментная ксеродерма [2]. Описана связь между искусственным ультрафиолетом (в том числе PUVA-терапией) и повышением риска возникновения немеланомных опухолей кожи.

Лица, имеющие контакт с мышьяком, также имеют  повышенный риск возникновения ПКР, в частности болезни Боуэна [2]. В многих случаях немеланомные опухоли кожи развиваются на фоне предсуществующих предопухолевых новообразований (вроде актинического кератоза или кератоакантомы), которые также часто могут быть обнаружены на соседних со злокачественной опухолью участках кожи [2].

Существует также ряд наследственных синдромов, в рамках которых возможно возникновение базалиом: синдром невоидных базалиом (также известен как синдром Горлина-Гольтца), синдром Базекса, синдром Ромбо, синдром одностороннего базальноклеточного невуса [2].

При синдроме Горлина-Гольца обнаруживается мутация в гене PTCH, а у пациентов помимо множественных базалиом может быть выявлен характерный фенотип: широкий корень носа, дополнительные складки на ладонях, кистозные изменения челюстей, пороки развития костной системы. Синдром Базекса наследуется Х-сцепленно по доминатному принципу.

Помимо развития множественных базалиом отмечается атрофодермия, гипотрихоз, гипогидроз, фолликуляная атрофия. Синдром Ромбо наследуется по аутосомнодоминантному принципу. По мимо множественных базалиом для синдрома Ромбо характерны гипертрихоз, вермикулярная атрофодермия, трихоэпителиомы и периферическая вазодилатация.

1.3 Эпидемиология

В 2014 году в Российской Федерации меланомой кожи заболело 71191 человек. Грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 48,7 на 100000 населения, стандартизованный — 26,7 на 100 000 населения (26,1 и 27,2 у женщин и мужчин соответственно). В структуре заболеваемости немеланомные опухоли кожи в 2014  составили  10,1% у мужчин и 14,6% у женщин.

Прирост заболеваемости составил 2,6% у мужчин (9 место по величине прироста) и 10,6% у женщин (7 место по величине прироста). Средний возраст заболевших оказался равным 68,7 лет. Грубый показатель смертности (оба пола) 1,0 на 100000 населения, стандартизованный 0,55 на 100000 населения (0,36  женщин и 0,76 у мужчин).

Средний возраст умерших 72,3 года. Летальность на первом году составила 0,8% (в сравнении с 0,7% в 2011). Доля больных с I и II стадией на момент диагноза достигла 96,6% в 2014 г. Под наблюдением на конец 2014 года состояло 393536 больных (269,3 на 100 000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 121580 больных (30,9%). Индекс накопления контингентов составил 6,2 (в сравнении с 5,9 в 2011), а летальность 0,4% (в сравнении с 4,5% в 2011) [3].

C44.0 – Рак губы;

C44.1 – Рак кожи века, включая спайку век;

C44.2 – Рак кожи уха и наружного слухового прохода;

C44.3 – Рак кожи других и неуточненных частей лица;

C44.4 – Рак кожи волосистой части головы и шеи;

C44.5 – Рак кожи туловища (включая кожу перианальной области, кожу ануса и пограничную зону, кожу грудной железы;

C44.6 – Рак кожи верхней конечности, включая область плечевого сустава;

C44.7 – Рак кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;

C44.8 – Рак кожи, выходящий за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C44.9 – Рак кожи неуточненный.

1.5 Классификация 

1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ 2006 [5]

– поверхностная 8091/3;

– узловая (солидная) 8091/3;

– микроузловая 8090/3;

– инфильтративная 8092/3;

– фиброэпителиальная 8093/3;

– с придатковой дифференцировкой 8098/3;

– базальноплоскоклеточная карцинома с ороговением 8090/3.

– акантолитическая 8075/3;

– веретеноклеточная 8074/3;

– веррукозная 8051/3;

– псевдососудистая 8075/3;

– аденоплоскоклеточная 8560/3

Морфологические типы не оказывают самостоятельного влияния на прогноз течения болезни, но осведомленность о различных клинических вариантах развития меланомы кожи может быть полезна на этапе осмотра для дифференциальной диагностики с доброкачественными новообразованиями кожи.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование меланомы кожи по системе UICC TNM (7 пересмотр, 2009 [6])

Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований. 

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли[*][7]:

  • Х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли (включая случаи спонтанной регрессии опухоли, а также ошибки при хирургическом удалении опухоли);
  • Т0 – отсутствие первичной опухоли;
  • Тis – Карцинома in situ;
  • Т1 – опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении;
  • Т2 – опухоль толщиной более 2 см в наибольшем измерении;
  • Т3 – опухоль любого размера, врастающая в подлежащие структуры (например, в мышцу, кость, хрящ, челюсть и др.);
  • Т4 – опухоль любого размера, с периневральной инвазией или прямым врастанием в кости основания черепа или осевого скелета.

Примечание: в случае первично-множественных синхронных опухолей классификация выполняется по опухоли наибольшего размера, а в скобках указывается общее количество опухолей кожи, например: T2 (5) [6].

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах [6].

Регионарными лимфатическими узлами следует считать для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой):

  • Голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные лимфатические узлы;
  • Грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы;
  • Верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные лимфатические узлы;
  • Живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые лимфатические узлы;
  • Нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые лимфатические узлы;
  • Край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые лимфатические узлы.

В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфоузлы с обеих сторон могут считаться регионарными [6].

В таблице 1 приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.

Таблица 1. Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов

Области

Линия границы (шириной 4 см)

Левая и правая половины

Срединная линия тела

Голова и шея / грудная стенка

Ключица – акромион – верхний край плеча

Грудная стенка / верхняя конечность

Плечо – подмышечная впадина — плечо

Грудная стенка / живот, поясница или ягодицы

Спереди: середина расстояния между пупком и реберной дугой;

Сзади: нижняя граница грудного позвонка (поперечный отросток)

Живот, поясница или ягодицы / нижняя конечность

Паховая складка – большой вертел – ягодичная борозда

При обнаружении метастазов в лимфатических узлах  за пределами  указанных регионарных зон метастазирования следует классифицировать их как отдаленные метастазы [6].

Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов [6]:

  • М0 – отдаленных метастазов нет;
  • М1 – наличие отдаленных метастазов.

Критерий G характеризует степень дифференцировки опухоли [6]:

  • GХ  – степень дифференцировки не может быть определена;
  • G1 –  высокодифференцированная опухоль;
  • G2  –  умеренно дифференцированная опухоль;
  • G3  –  низкодифференцированная опухоль;
  • G4 – недифференцированная опухоль.

Некоторые факторы неблагоприятного прогноза суммированы в таблице 2. В классификации AJCC наличие таких факторов может повысить стадию с I до II [7].

Таблица 2. Факторы неблагоприятного прогноза рака кожи [6]

Глубина поражения/ инвазия микроструктур

Толщина опухоли более 4 мм по Бреслоу

Уровень инвазии по Кларку 4

Периневральная инвазия

Ангиолимфатическая инвазия

Анатомическая локализация

Первичная локализация на ушной раковине

Первичная локализация на красной кайме губы

Дифференцировка

Низкодифференцированная или недифференцированная опухоль

Таблица 3. Группировка по стадиям немеланомных опухолей кожи [6]

Стадия

N

M

0

is

0

0

I

1

0

0

II

2

0

0

III

3

0

0

1,2,3

1

0

IV

4

0

0

1,2,3

2,3

0

Любая

Любая

1

1.6.2 Стадирование рака кожи века (С44.1) по системе UICC TNM (7 пересмотр, 2009 [6])

Для процедуры стадирования рака кожи века гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований. 

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли:

  • ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли (включая случаи спонтанной регрессии опухоли, а также ошибки при хирургическом удалении опухоли);
  • Т0 – отсутствие первичной опухоли;
  • Тis – Карцинома in situ;
  • Т1 – опухоль 5 мм или менее в наибольшем измерении, не врастает в хрящевую пластину века или край века;
  • Т– опухоль более 5 мм, но не более 10 мм в наибольшем измерении, или любого размера опухоль, врастающая в хрящевую пластину или край века;
  • Т2b – опухоль более 10 мм, но не более 20 мм в наибольшем измерении, или любого размера опухоль, прорастающая веко на всю толщину;
    • Т– опухоль более 20 мм в наибольшем измерении, или любого размера опухоль, врастающая в прилежащие структуры глаза или глазницы, или любого размера опухоль с периневральной инвазией;
  • Т3b – опухоль, полное удаление которой требует энуклеации глаза, экзентерации орбиты или резекции кости;
  • Т4 – опухоль нерезектабельна из-за массивного вовлечения структур глаза, глазницы, лицевого черепа или головного мозга.

3. Лечение

  • Рекомендуется выбирать тактику лечения индивидуально, принимая во внимание распространенность опухолевого процесса, его локализацию, прогностические факторы (включая данные, полученные при биопсии), общее состояние пациента (тяжесть сопутствующей патологии) [8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ia)

  • Рекомендуется отдавать предпочтение хирургическим методам лечения рака кожи локальных стадий: хирургическое удаление,  хирургическое удаление с интраоперационным (срочным) гистологическим исследованием краев удаляемой опухоли, кюретаж с электрокоагуляцией [14].
  • Рекомендуется использовать хирургический отступ не менее 4-6 мм от видимого края опухоли при ее размере 2 см и менее. При этом зона эритемы или венчик покраснения, который иногда сопровождает опухоль, рекомендуется расценивать как элемент опухолевого узла [15-17].

Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — Ib)

  • При наличии технической возможности при операциях по поводу рака кожи лица или функционально значимых частей тела (например, на пальцах рук) с наличием факторов неблагоприятного прогноза или при позитивном крае резекции после ранее выполненного хирургического удаления, рекомендуется использовать технику интраоперационного исследования всех периферических и глубокого края резекции на предмет наличия опухолевых клеток (т.н. микрографическая техника Моса), что может повысить частоту радикального удаления опухолей и снизить вероятность рецидива [18, 19].
  • Не рекомендуется выполнять кюретаж с электрокаогуляцией для немеланомынх опухолей кожи, имеющих факторы неблагоприятного прогноза (см. таблицу 2) [8, 12].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ia)

  • Не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии [8, 12].
  • При наличии противопоказаний к хирургическому лечению (или отказе пациента от хирургического лечения) рекомендуется проведение лучевой терапии [8, 12]. Принципы лучевой терапии суммированы в таблице 6.
  • Рекомендуется проводить выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия) в зависимости от возможностей лечебного учреждения и состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

  • Не рекомендуется проводить лучевую терапию пациентам с генетически обусловленным раком кожи (например, синдроме Горлина-Гольца), пигметной ксеродерме или склеродермии, так как лучевая терапия может ухудшить течение заболевания [8, 12]

Таблица 6. Рекомендуемые режимы лучевой терапии при первичном плоскоклеточном или базальноклеточном раке кожи [5, 6]

Размеры опухоли

Отступ

Примеры фракционирования и длительности лечения

{amp}lt; 2 см

1 – 1,5 см

64 Гр, 32 фракции, 6- 6,4 нед.

50 Гр 15 фракций 3 нед.

35 Гр 5 фракций 5 дней

? 2 см

1,5 – 2 см

66 Гр 33 фракции 6-6,6 нед.

55 Гр 20 фракций 4 нед.

Послеоперационная (адъювантная) ЛТ

50 Гр 20 фракций 4 нед.

60 Гр 30 фракций 6 нед.

  • Для отдельных пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение и лучевое лечение, рекомендуется проводить терапию местно-действующими препаратами или выполнять другие физические воздействия:
    • Криохирургия/криотерапия [20-22];
    • Лазерная деструкция [23, 24];
    • Фотодинамическая терапия [25-28];
    • Имиквимод (крем) [29, 30];
    • 5-ФУ, крем [31, 32].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ib)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Псориаз и Онкология
Adblock detector