Стандарты лечения рака шейки матки

Список сокращений

ВПЧ – вирус папилломы человека

РШМ – рак шейки матки

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

ПЭТ – позитронно эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно эмиссионная томография, совмещенная с КТ

ЛТ – лучевая терапия

ХТ – химиотерапия

Термины и определения

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала)

Операция I типа — экстрафасциальная экстирпация матки (по классификации M. Piver, 1974)

Операция II типа — модифицированная расширенная экстирпация матки (подразумевает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок и тазовую лимфодиссекцию; мочеточник туннелируется, но не мобилизуется по нижнелатеральной полуокружности) (по классификации M. Piver, 1974)

Операция III типа — расширенная экстирпация матки по Мейгсу (подразумевает удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, верхней трети влагалища и тазовую лимфодиссекцию) (по классификации M. Piver, 1974)

Расширенная трахелэктомия — хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем.

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала).

Приложение В. Информация для пациентов

Рекомендации при осложнениях химиотерапии — связаться с  химиотерапевтом.

1). При повышении температуры тела 38°C и выше:

  • Начать прием антибиотиков: по рекомендации химиотерапевта

2). При стоматите.

  • Диета – механическое, термическое щажение;
  • Частое полоскание рта (каждый час) – ромашка, кора дуба, шалфей, смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом;
  • Обрабатывать полость рта по рекомендации химиотерапевта

3). При диарее.

  • Диета – исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар. Обильное питье.
  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

4). При тошноте.

  • Принимать препараты по рекомендации химиотерапевта

1.2 Этиология

РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является ВПЧ [1,2]. Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ. В станах с высоким уровнем заболеваемости РШМ, персистирующий ВПЧ встречается у 10-20% женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости  – только у 5-10% [3].

В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее начало половой жизни и ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, курение, применение оральных контрацептивов, иммуносупрессия [4,5]. Дискутируется вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем.

1.3 Эпидемиология

Ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных раком шейки матки (РШМ) и 266 тысяч смертей от этого заболевания. Широкое распространение этого заболевания отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% наблюдений [7]. В 2012 г. в России было зарегистрировано 15 427 новых случаев РШМ, т.е.

на долю этой патологии в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями пришлось 5,3% (5 место). По отношению к 2007 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 12,2%. В возрастной группе 15—39 лет заболеваемость РШМ была максимальной (22,3%) по сравнению с другими возрастными группами [6].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди женщин РШМ составил 4,7%, что соответствует 8-му месту. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 17%. В возрастной группе 15—39 лет смертность от РШМ также была максимальной (21,1%) по сравнению с другими возрастными группами [6].

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2014 г) [8]:

  • Опухоли из плоского эпителия:
  • Плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (цервикальная интраэпителиальная неопразия (CIN) / поражение плоского эпителия (SIL)):
  • легкая дисплазия (CIN I/ поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
  • умеренная дисплазия (CIN II / поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))
  • тяжелая дисплазия (CIN III / HSIL)
  • рак in situ ( III / HSIL).
  • Плоскоклеточный рак с началом инвазии (микроинвазивный)
  • Плоскоклеточный рак
  • ороговевающий;
  • неороговевающий;
  • базалоидный;
  • веррукозный;
  • кондиломатозный;
  • папиллярный;
  • лимфоэпителиальный;
  • плоскоклеточно-переходноклеточный;
  • Опухоли из железистого эпителия:
  • Аденокарцинома in situ;
  • Аденокарцинома с началом инвазии;
  • Аденокарцинома:
  • муцинозная:
  • эндоцервикального типа;
  • кишечного типа;
  • перстневидноклеточная;
  • аденокарцинома с минимальными изменениями;
  • виллогландулярная;
  • эндометриоидная;
  • светлоклеточная;
  • серозная;
  • мезонефральная;
  • Другие эпителиальные опухоли:
  • Железисто-плоскоклеточный рак;
  • стекловидноклеточный  рак;
  • Аденокистозный рак;
  • Аденобазальный рак;
  • Нейроэндокринные опухоли:
  • карциноид;
  • атипичный карциноид;
  • мелкоклеточный рак;
  • крупноклеточный нейроэндокринный рак;
  • Недифференцированный рак

G1 – высокодифференцированная

G2 – умереннодифференцированная 

G3 – низкодифференцированная или недифференцированная

Gх – невозможно определить степень дифференцировки

1.6 Стадирование

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.

Стандарты лечения рака шейки матки

РШМ стадируется клинически. Клиническая стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Клиническая стадия не изменяется вне зависимости от последующих находок. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю.

Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (FIGO) и распространенности опухолевого процесса (TNM).

TNM

FIGO

TX

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0

Первичная опухоль не определяется

Tisа

Рак insitu, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости раком шейки матки)

T1

Стадия Iб

Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не учитывается)

T1a

Диагноз ставится только при гистологическом исследовании

T1a1

IА1

Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный рак). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IВ

T1a2

IА2

Глубина инвазии более 3 мм, но не более 5 мм (измеряется от базальной мембраны поверхностного или железистого эпителия). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IВ

T1b

Глубина инвазии более 5 мм

T1b1

IВ1

Размеры опухоли не более 4 см

T1b2

IВ2

Размеры опухоли более 4 см

T2

Стадия IIв

Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки таза и поражения нижней трети влагалища

T2a

IIА

Без вовлечения параметрия

T2a1

IIА1

Размеры опухоли не более 4 см

T2a2

IIА2

Размеры опухоли более 4 см

T2b

IIВ

С вовлечением параметрия

T3

Стадия IIIг

Опухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном исследовании отсутствует пространство между опухолью и стенкой таза) или нижнюю треть влагалища, а также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом и нефункционирующей почкой

T3a

IIIА

Вовлечение нижней трети влагалища

T3b

IIIВ

Распространение на стенку таза или гидронефроз и нефункционирующая почка

Стадия IV

Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV)

T4

IVАд

Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки

M1

IVВ

Отдаленные метастазы

Состояние регионарных лимфатических узлов

Отдаленные метастазы

NX

Недостаточно данных для оценки

M0

Отдаленные метастазы отсутствуют

N0

Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет

M1е

Имеются отдаленные метастазы

N1

Метастазы в регионарных лимфатических узлах

а В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.

б Стадии IА1 и IА2 диагностируют на основании результатов гистологического исследования операционных препаратов преимущественно после конизации шейки матки. При конизации должна быть удалена вся измененная влагалищная часть шейки матки. Если опухоль определяется макроскопически, то следует относить ее к стадии T1b. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого. Выявление опухолевых эмболов в сосудах не меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения. Распространение на тело матки не учитывается, поскольку переход опухоли на тело матки до операции выявить очень трудно.

в При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный или опухолевый) невозможно.

г При гидронефрозе и нефункционирующей почке, обусловленных сдавлением мочеточника опухолью, диагностируют стадию III.

д Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии.

е Включая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а так же на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:
  1. Гистологический тип опухоли;
  2. Степень дифференцировки опухоли
  3. Размеры опухоли;
  4. Глубина инвазии опухоли
  5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
  6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
  7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии)
  8. Переход опухоли на влагалище
  9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
  10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
  11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
  12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
  13. Переход опухоли на тело матки
  14. Мемастатическое поражение яичников
  15. Прорастание опухоли в сенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
  16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)

  • Рекомендуется при подготовке к лечению по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки, забор аспирата из полости матки, цервикогистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала, экскреторную урографию, магнитно-резонансную / компьюторную томографию брюшной полости с контрастным усилением, ирригоскопию, колоноскопию, диагностическую лапароскопию, ренографию, консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

3.2 Лучевое лечение

  • При тяжелой дисплазии (CIN III) и внутриэпителиальном РШМ (рак in situ) рекомендуется выполняеть конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIa)

  • Применение конформной лучевой терапии является стандартом при проведении курса дистанционного облучения.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ib)

  • При необходимости проведения адъювантной химиолучевой терапии при IB—IIВ стадиях РШМ в группе высокого риска прогрессирования рекомендуется следующий режим химиотерапии: цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ [23,24,51,52,53].

Уровень убедительности рекомендаций — А ( уровень достоверности доказательств — Ib).

  • В случае проведения химиолучевого ледения по радикальной программе у больных IB—IVA стадий РШМ рекомендуется следующий режим химиотерапии: цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ [54, 55].

Уровень убедительности рекомендаций — А ( уровень достоверности доказательств — Ia).

  • Роль адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна. Только одно исследование указывает на значительное преимущество использования адъювантной химиотерапии после химиолучевого лечения по радикальной программе [56].

Уровень убедительности рекомендаций-B ( уровень достоверности доказательств- IIb).

  • Пациенткам с рецидивом в малом тазу (без отдаленных метастатзов), которым ранее проведена ЛТ, возможны: 1) системная химиотерапия; 2) экзентерация малого таза; 3) симптоматическая терапия.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств – IIb)

  • Пациенткам с рецидивом в малом тазу (без отдаленных метастатзов), которым ранее не проводилась ЛТ, возможны: 1) химиолучевая терапия; 2) экзентерация малого таза.
  • у пациенток с пргрессированием РШМ (при наличии отдаленных метастазов), которые получали химиолучевую терапию как первичное лечение, монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков (см. системная химиотерапия)
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Псориаз и Онкология
Adblock detector