Тактика лечения плоскоклеточного рака

Лечение патологии

Лечение плоскоклеточного новообразования кожи включает известные процедуры радикальной борьбы с раком.
  • хирургическая резекция используется на поздних стадиях;
  • рентгенотерапия применяется в местах с чувствительной кожей;
  • криодеструкция удаляет маленькие новообразования;
  • химиотерапия применяется на любой стадии рака;
  • фотодинамическая терапия разрушает только клетки опухоли;
  • лучевая терапия — радикальный метод удаления опухоли вместе с регионарными лимфоузлами.

Главные метод профилактики — здоровый образ жизни, включающий сбалансированное питание, отказ от вредных привычек и физическая активность. Профилактическое посещение врача позволит выявить патологические образования на ранних стадиях развития и вовремя начать лечебную терапию. Лечение на начальных стадиях в 90% случаев дает благоприятный прогноз.

Плоскоклеточный рак – злокачественная опухоль, что формируется из кожной ткани и слизистых оболочек. Патология очень быстро развивается и протекает агрессивно. Сначала злокачественные новообразования встречаются на кожном покрове или слизистой оболочке, со временем они проникают в лимфатические узлы, внутренние органы и ткани, способствуя нарушению их функций и строения.

Несвоевременно начатое лечение приводит к летальному исходу из-за развития полиорганной недостаточности. Данное новообразование формируется из плоских клеток кожи, которые со временем прорастают в подкожную клетчатку и скелет человека. При разрастании опухоли появляются новообразования в виде узлов, от которых отходят отростки внутрь кожной ткани. Они часто травмируются, поэтому сопровождаются очагами воспаления и появлением язв на поверхности кожного покрова с постоянными кровотечениями.

Существует два вида кожи:

  1. Ороговевающий эпителий, который представляет собой объединение кожных покровов.
  2. Неороговевеющий эпителий, представляющий собой все слизистые оболочки организма.

Таким образом, злокачественные образования могут появляться как на коже, так и на слизистой оболочке, размещенными на любом участке тела человека, так как эпителий очень широко распространен. Но чаще всего страдают открытые области кожи, половые органы и участок вокруг ануса. Нередко при возникновении патологии на кожном покрове образуется папула, которая через несколько месяцев трансформируется в узел размером больше полутора сантиметров.

С целью профилактики необходимо ограничить контакт с опасными химическими веществами, канцерогенами, радиацией и ультрафиолетом. При появлении на коже любых образований, необходимо пройти медицинское обследование для постановки точного диагноза. На протяжении жизни каждый человек должен следить за состоянием своего кожного покрова.

Профилактические мероприятияПрименение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи)

Определение распространения первичной опухоли (Т)

Чтобы понимать сущность плоскоклеточного рака, а также представлять себе, почему данная разновидность опухолей растет очень быстро и может поразить любой орган, следует знать, какой смысл вкладывают в слова «плоскоклеточный» и «рак» ученые и практикующие врачи. Итак, рассмотрим основные характеристики плоскоклеточного рака и понятия, необходимые для описания данных характеристик.

Во-первых, следует знать, что раком называется быстро растущая опухоль из переродившихся клеток, которые получили возможность быстро и постоянно делиться, то есть, размножаться. Именно такое постоянное, ничем не контролируемое и не останавливаемое деление и обеспечивает быстрый и непрерывный рост злокачественной опухоли.

То есть, переродившиеся клетки растут и размножаются постоянно, вследствие чего сначала образуют компактную опухоль, которой в определенный момент перестает хватать места в области ее локализации, и тогда она начинает попросту «прорастать» сквозь ткани, поражая все на своем пути – кровеносные сосуды, соседние органы, лимфатические узлы и т.д.

Клетки злокачественной опухоли постоянно делятся, вследствие чего по ее периферии в непрерывном режиме образуются новые элементы, сдавливающие нормальные клетки органа или ткани, которые в результате такого агрессивного воздействия просто погибают. Освободившееся после погибших клеток место быстро занимает опухоль, поскольку она растет несравненно быстрее, чем любая нормальная ткань в организме человека. В результате нормальные клетки в тканях и органах постепенно замещаются перерожденными, а сама злокачественная опухоль растет в размерах.

В определенный момент от опухоли начинают отшнуровываться отдельные раковые клетки, которые в первую очередь попадают в лимфатические узлы, формируя в них первые метастазы. Через некоторое время с током лимфы опухолевые клетки распространяются по всему организму и попадают в другие органы, где также дают начало метастазам. На последних стадиях раковые клетки, дающие начало метастатическому росту в различных органах, могут распространяться и с током крови.

Ключевым моментом в развитии любых злокачественных опухолей является момент образования первой раковой клетки, которая даст начало безудержному росту новообразования. Данная раковая клетка также называется переродившейся, поскольку она теряется свойства нормальных клеточных структур и приобретает ряд новых, позволяющих ей дать начало и поддерживать рост и существование злокачественной опухоли.

Такая переродившаяся раковая клетка всегда имеет родоначальницу – какую-либо нормальную клеточную структуру, которая под воздействием различных факторов приобрела способность неконтролируемо делиться. Применительно к плоскоклеточному раку в роли такой родоначальницы-предшественницы опухоли выступает любая клетка эпителия.

То есть, в эпителии появляется переродившаяся клетка, которая дает начало раковой опухоли. А поскольку эта клетка в микроскопе выглядит плоской, то и раковая опухоль, состоящая из клеточных структур такой же формы, называется плоскоклеточным раком. Таким образом, термин «плоскоклеточный рак» означает, что данная опухоль развилась из переродившихся клеток эпителия.

Поскольку эпителий в организме человека распространен очень широко, то и плоскоклеточные опухоли могут формироваться практически в любом органе. Так, существует две основные разновидности эпителия – это ороговевающий и неороговевающий. Неороговевающий эпителий – это все слизистые оболочки тела человека (носа, ротовой полости, горла, пищевода, желудка, кишечника, влагалища, влагалищной части шейки матки, бронхов и т.д.).

Ороговевающий эпителий – это совокупность кожных покровов. Соответственно, плоскоклеточный рак может сформироваться на любой слизистой оболочке или на кожном покрове. Кроме того, в более редких случаях плоскоклеточный рак может формироваться в других органах из клеток, подвергшихся метаплазии, то есть, превратившихся сначала в эпителиоподобные, а затем и в раковые.

Таким образом, очевидно, что термин «плоскоклеточный рак» в наибольшей степени относится к гистологическим характеристикам злокачественной опухоли. Безусловно, определение гистологического типа рака очень важно, поскольку это помогает подобрать оптимальный вариант терапии с учетом свойств обнаруженной опухоли.

Причем наиболее часто встречается рак кожи, который развивается в 90% случаев на открытых участках кожного покрова, таких как, лицо, шея, руки и т.д.

Тактика лечения плоскоклеточного рака

Однако плоскоклеточный рак может развиваться и в других органах и тканях, таких, как например вульва, губы, легкие, толстый кишечник и др.

Эпидемиология

Данная патология развивается у людей разных возрастов, но чаще всего страдают мужчины, которым больше шестидесяти пяти лет. По статистике от плоскоклеточного рака страдают люди со светлой кожей и рыжими волосами, а также те, кто перенес пересадку донорских органов с последующей иммуносупрессивной терапией.

У детей патология наблюдается редко, обычно заболевание связано с наследственной предрасположенностью. Плоскоклеточный рак встречается в 25% случаев из всех существующих кожных заболеваний онкологического характера. В 75% случаев опухоли локализуются в области головы и лица. Особенно часто злокачественные новообразования появляются у людей, которые за короткий промежуток времени сгорают на солнце. Несвоевременное и неэффективное лечение приводит к смертельному исходу.

Стадии развития плоскоклеточного рака кожи

Точные причины появления заболевания в настоящее время не установлены. В медицине принято выделять следующие возможные причины плоскоклеточного рака:

  1. Генетическая предрасположенность, характеризующаяся нарушениями противоопухолевых защитных свойств клеток, работы противоопухолевого иммунитета, метаболизма канцерогенных веществ. Все это связано с определенными мутациями генов человека, которые приводят к развитию заболевания.
  2. Воздействие ультрафиолета, что вызывает генетические мутации и образование раковых клеток. Обычно это происходит при нахождении на солнце длительный период времени.
  1. Воздействие радиации, которая оказывает разрушающее воздействие на гены человека, способствуя появлению мутаций. Чаще всего плоскоклеточная карцинома кожипоявляется у людей, которые регулярно подвергаются ионизирующему излучению в медицинских целях, а также у работников атомной промышленности.
  2. Инфекционные заболевания способствуют появлению онкологии. Сюда относят ВИЧ и папилломавирус.
  3. Возраст более шестидесяти пяти лет, когда наблюдается снижение всех функций органов и систем.
  4. Употребление иммуносупрессоров, что оказывают негативное действие на иммунную систему человека.
  5. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков) влияют на развитие раковых опухолей в ротовой полости, желудке или органах дыхания. Связано это с воздействием на организм канцерогенов, которые содержатся в табаке, наркотических препаратах и алкоголе. В результате злоупотребления вредными привычками увеличивается проницаемость здоровых клеток для разных химических веществ.
  6. Загрязненный воздух способствует попаданию на кожные покровы некоторых опасных химических веществ, которые вызывают развитие плоскоклеточного рака.
  7. Неправильный рацион питания, который включает в себя большое количество продуктов, содержащих животные жиры и недостаток жиров растительного происхождения.

Также данное заболевание может появиться из-за травм и рубцов на кожном покрове или слизистой оболочке, хронических дерматитов, язв, заболеваний воспалительного характера.

Существует четыре степени злокачественности новообразования, которые зависят от того, насколько глубоко оно проникло:

  1. Первая степень, при которой раковая опухоль проникает на уровень потовых желез, а вокруг нее появляется воспаление. Новообразование имеет небольшие размеры, человек не испытывает болевых ощущений при пальпации.
  2. Вторая стадия обуславливается наличием большого количества раковых клеток. Опухоль увеличивается до размеров больше двух сантиметров.
  3. На третьей стадии патологии происходит ороговение опухоли, зона поражения при этом увеличивается.
  4. Четвертая степень обуславливается отсутствием ороговения новообразования, прекращением воспалительного процесса, формированием клеток неправильной формы, размеров и структуры. На этом этапе поражаются не только кожные покровы, но и ткани, кости, лимфатические узлы.

Тактика лечения плоскоклеточного рака

В зависимости от размера раковой опухоли, ее месторасположения, а также возраста больного разрабатывается индивидуальное лечение плоскоклеточного рака кожи. Важным моментом здесь выступает, как можно раньше удалить пораженные ткани.

Нередко раковую опухоль удаляют хирургическим путем. Во время операции хирург удаляет первичное новообразование, а также лимфатические узлы, если в них обнаруживаются метастазы. После удаления новообразования используется рентгенологическая терапия. Она также может применяться при размещении опухоли в любой части лица, а также при лечении людей преклонного возраста, если им противопоказано хирургическое вмешательство.

Кроме операции врач может назначить криодеструктию, при которой новообразование замораживается жидким азотом путем его распыления специальным оборудованием. Данный метод применяется при опухолях небольшого размера, он не оставляет рубцов после проведения процедуры. Но эта методика никогда не используется при поражении волосистой части головы.

После оперативного вмешательства обычно лечение онкологии предполагает применение химиотерапии с целью ликвидации оставшихся раковых клеток. Этот метод лечения достаточно эффективный, в 99% случаев заболевание имеет благоприятный прогноз.

При наличии большого новообразования сначала проводят курс лучевой терапии для уменьшения его размеров. После этого пациент проходит химиотерапию. Чаще всего этих двух методов лечения достаточно для излечения пациента. Лучевая терапия применяется при наличии раковых опухолей любого месторасположения.

Все про плоскоклеточный рак: от разновидностей до профилактики

В большинстве случаев данным методом лечат заболевание на начальных стадиях развития. В случае наличия плоскоклеточного рака последних стадий, лучевую терапию задействуют перед проведением операции, после чего новообразование полностью удаляется. Лечение высокодифференцированного рака требует длительного периода времени и достаточно высоких доз радиации. При развитии рецидива данный метод лечения повторно не используют.

Во время всех медицинских процедур проводится симптоматическое лечение, целью которого служит уменьшение болевого синдрома, остановка кровотечений, устранение инфекций, терапия сопутствующих патологий.

Собственно, причины плоскоклеточного рака, как и любой другой злокачественной опухоли, достоверно не установлены. Существует множество теорий, однако ни одна из них не объясняет, какая же именно причина заставляет клетку перерождаться и давать начало росту злокачественной опухоли. Поэтому в настоящее время врачи и ученые говорят не о причинах, а о предрасполагающих факторах и о предраковых заболеваниях.

Предраковые заболевания представляют собой совокупность различных патологий, которые могут с течением времени перерождаться в плоскоклеточный рак. Предраковые заболевания в зависимости от вероятности превращения в рак подразделяются на облигатные и факультативные. Облигатные предраковые заболевания всегда превращаются в плоскоклеточный рак через некоторый промежуток времени при условии, что не будет проводиться адекватное лечение.

Факультативные предраковые заболевания не всегда перерождаются в рак даже при очень длительном течении. Однако поскольку вероятность их перерождения в рак при факультативных заболеваниях все же существует, то такие патологии также необходимо лечить. Факультативные и облигатные предраковые заболевания плоскоклеточного рака приведены в таблице.

Облигатные предраковые заболевания плоскоклеточного рака Факультативные предраковые заболевания плоскоклеточного рака
Пигментная ксеродерма. Это наследственное заболевание, встречающееся очень редко. Впервые проявляется в 2 – 3 летнем возрасте в виде покраснения, изъязвления, трещин и бородавкоподобных разрастаний на кожном покрове. При пигментной ксеродерме клетки кожи не устойчивы к ультрафиолетовым лучам, вследствие чего под воздействием солнца повреждается их ДНК, и они перерождаются в раковые. Старческий кератоз. Заболевание развивается у пожилых людей на участках кожного покрова, не покрытых одеждой, вследствие длительного воздействия ультрафиолета. На коже видны бляшки красноватой окраски, покрытые желтыми жесткими чешуйками. Старческий кератоз перерождается в плоскоклеточный рак в 1/4 случаев.
Болезнь Боуэна. Приобретенное заболевание, встречающееся очень редко и развивающееся вследствие длительного воздействия на кожу неблагоприятных факторов, таких, как травмы, воздействие прямых солнечных лучей, пыли, газы и иные промышленные вредности. Сначала на коже появляются красные пятна, которые постепенно образуют коричневатые бляшки, покрытые легко отделяющимися чешуйками. Когда на поверхности бляшки появляются язвы, это означает, что произошло перерождение в плоскоклеточный рак. Кожный рог. Это патологическое утолщение рогового слоя кожи, в результате чего формируется цилиндрическое или конусообразное возвышение над поверхностью кожного покрова длиной до 7 см. При данном заболевании рак развивается в 7 – 15% случаев.
Болезнь Педжета. Это редкое заболевание, встречающееся практически всегда у женщин. На коже половых органов, в подмышках или на груди сначала появлялись красные пятна четкой формы с влажной или сухой шелушащейся поверхностью. Постепенно пятна увеличиваются в размерах и перерождаются в плоскоклеточный рак. Кератоакантома. Это заболевание обычно развивается у людей старше 60 лет. На коже лица или тыльной части кистей рук образуются круглые пятна с углублением в центре, в котором находятся желтые чешуйки. Данное заболевание переходит в плоскоклеточный рак в 10 – 12% случаев.
Эритроплазия Кейра. Редкое заболевание, встречающееся только у мужчин и характеризующееся появлением красных узелков или папиллом на головке полового члена. Контактный дерматит. Относительно часто встречающееся заболевание у людей любого возраста. Заболевание развивается вследствие воздействия на кожу различных агрессивных веществ и характеризуется типичными признаками воспаления – боль, отечность, покраснение, зуд и ощущением жжения.

К предрасполагающим факторам относят различные группы воздействий на организм человека, которые увеличивают риск развития плоскоклеточного рака в несколько раз (иногда в десятки или сотни). Наличие предрасполагающих факторов не означает, что у человека, подвергшегося их влиянию, обязательно разовьется рак. Это означает только то, что риск рака у данного человека выше чем у другого, который не подвергался воздействию предрасполагающих факторов.

Стадия Симптомы
1-я
  • Плоскоклеточное новообразование до 2-х см в диаметре;
  • отсутствие болезненных ощущений;
  • повреждение только поверхностного слоя кожи.
2-я
  • Увеличение размера опухоли больше 2-х см;
  • внедрение патологии в подкожные слои;
  • возможное появление метастаз в лимфатических узлах;
  • отсутствие поражения окружающей кожной поверхности;
  • неприятные ощущения при давлении на опухоль.
3-я
  • Значительное увеличение пораженной области во всех направлениях;
  • нарушение целостности прилегающих тканей;
  • небольшая болезненность при надавливании;
  • появление метастаз в отдаленных органах и системах.
4-я
  • Поражение костей и хрящей;
  • снижение двигательной активности суставов;
  • постоянная болезненность пораженного участка;
  • выделения из язвенных образований чаще со специфическим запахом;
  • рассеивание метастазов в отдаленные лимфоузлы и оболочки.

Отдаленные метастазы (М)

Легкие PUL Костный мозг MAR
Кости OSS Плевра PLE
Печень HEP Брюшина PER
Головной мозг BRA Надпочечники ADR
Лимфоузлы LYM Кожа SKI
Другие OTH    

Формы рака

  • Бляшечная — яркоокрашенное новообразование, возвышающееся над поверхностью эпидермиса. На поверхности такого плоскоклеточного новообразования просматриваются бугорки. Кожа, покрывающая патологию, шероховатая и грубая на ощупь. Бляшечная форма отличается высокой скоростью развития. Через время после появления новообразование кровоточит и болит.
  • Узловая — плоскоклеточная форма рака, состоящая из числа узелковых образований. При концентрировании большого количества узелков, патология напоминает капусту брокколи. Цвет новообразований — коричневый различных оттенков. Чаще формируется в местах рубцевания старых травм. Узловая форма характеризуется обширными площадями поражения. Продолжительность рака приводит к внедрению опухоли в глубокие подкожные слои.
  • Язвенная — тип злокачественного плоскоклеточного рака, который отличается формированием на эпидермальном слое кратерообразных ран, поднятых над окружающей кожей. Края новообразований утолщены и плавно спускаются. Такие язвы распространяются быстро, растут в ширину и вглубь кожи. Главная отличительная черта — специфический неприятный запах и кровоточивость.

Первичную диагностику плоскоклеточного рака делают путем визуального осмотра, если позволяет локализация опухоли. Врач осматривает пациента дерматоскопом — прибором, который при помощи оптики увеличивает пораженный участок и просвечивает ороговевший кожный слой. Затем проводят биопсию, при которой берут маленький фрагмент новообразования.

  1. термографию;
  2. рентгенографию;
  3. ультразвуковое обследование;
  4. эндоскопию внутренних органов;
  5. конфокальную лазерную сканирующую микроскопию.

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Рак легкого – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез. [1,2,3,4,5] (УД-А)  

Название протокола: Рак легкого.

 
Код протокола:
Код(ы) МКБ — 10:
С 34 Злокачественное новообразование бронхов и легкого.
Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ                            аланинаминотрансфераза
АСТ                            аспартатаминотрансфераза
АЧТВ                           активированное частичное тромбопластиновое время
ВОЗ                             Всемирная организация здравоохранения
в/в                               внутривенно
в/м                               внутримышечно
Гр                               грей
ЕД                               единицы
ЖКТ                           желудочно – кишечный тракт
ЗНО                              злокачественное новообразование
ИГХ                            иммуно-гистохимическое исследование
ИФА                           иммуноферментный анализ
КТ                                компьютерная томография
ЛТ                               лучевая терапия
МРТ                           магнитно-резонансная томография
НМРЛ                         немелкоклеточный рак легкого
ОАК                           общий анализ крови
ОАМ                           общий анализ мочи
ПЭТ                            позитронно –эмиссионная томография
РОД                            разовая очаговая доза
СОД                           суммарно-очаговая доза
ССС                             сердечно- сосудистая система
УЗДГ                          ультразвуковое допплерография
УЗИ                            ультразвуковое исследование
ЭКГ                            электрокардиограмма
ЭхоКГ                          эхокардиография
TNM                              Tumor Nodulus Metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований

 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, фтизиатры.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью ( ) систематической ошибки,  результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный ( ) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное ( ) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким ( ) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки ( ).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической  ошибки ( или ), результаты которых не могут быть  непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP Наилучшая  фармацевтическая практика.

 

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы
      1. Стандарты лечения злокачественных опухолей (Россия) г.Челябинск, 2003.
      2. Трахтенберг А. Х. Клиническая онкопульмонология. Геомретар, 2000.
      3. TNM Классификация злокачественных опухолей. Собин Л.Х., Госпордарович М.К., Москва 2011
      4. Нейроэндокринные опухоли. Руководство для врачей. Edited by Martin Caplin, Larry Kvols/ Москва 2010
      5. Минимальные клинические рекомендации Европейского Общества Медицинской онкологии (ESMO)
      6. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009;
      7. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. Москва 2015г.
      8. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lip-pincot Williams{amp}amp;Wilkins;
      9. Journalof Clinical Oncology Том 2,№3, стр 235, “ Карциноид» 100 лет спустя: эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринных опухолей.
      10. Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59
      11. Arnold R, Wilke A,Rinke A, et al. Plasma chromogranin A as marker for survival in patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, стр. 820-7

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1.            Карасаев Махсот Исмагулович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра торакальной онкологии.
2.            Баймухаметов Эмиль Таргынович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», врач центра торакальной онкологии.
3.            Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель  центра нейроонкологии.
4.            Абдрахманов Рамиль Зуфарович – кандидат  медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующий дневным стационаром химиотерапии.
5.            Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.
Указание конфликта интересов: нет
Рецензенты: Кайдаров Бахыт Касенович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой  онкологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»;
 Указание  условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его  опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе 100 баллов Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
90 баллов Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания.
80 баллов Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания.
Ограничение нормальной активности  при сохранении  полной независимости
больного
70 баллов Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
60 баллов Больной иногда нуждается в помощи, но в  основном обслуживает себя сам.
50 баллов Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание.
Больной  не может обслуживать  себя самостоятельно, необходим  уход  или госпитализация 40 баллов Большую часть времени больной проводит в  постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь.
30 баллов Больной прикован к постели, показана  госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно.
20 баллов Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
10 баллов Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания.
  0 баллов Смерть.

 

Плоскоклеточный рак имеет такие формы:

  1. Экзофитная форма, обуславливающаяся образованием узлов с плотной консистенцией и широким основанием, которые возвышаются над кожным покровом и практически неподвижны.
  2. Эндофитная форма, что характеризуется быстрым изъявлением узла, образованием язвы, вокруг которой появляются вторичные узелки, провоцирующие увеличение их размера. Язвы имеют темный красный цвет, крутые края. Данная форма рака подразделяется на поверхностный рак, который имеет язвы с коричневой коркой, и глубокий рак, что прорастает вглубь и имеет вид язвы желтого цвета.

Диагностика

Тактика лечения плоскоклеточного рака

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:·                   Сбор жалоб и анамнеза;·                   Общее физикальное обследование;·                   Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);

·               УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;·               Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);·               Фиброэзофагоскопия;·               Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;·               Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);

·               Общий анализ крови;·               Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза  крови);·               Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест);·               Общий анализ мочи;·               Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);

·               Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;·               Фибробронхоскопия диагностическая;·               УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов;·               Спирография;·               Электрокардиографическое исследование;·               ЭХО кардиография ( после консультации кардиолога пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС).

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):·               Магниторезонансная томография органов грудной клетки с контрастированием;·               УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;

Тактика лечения плоскоклеточного рака

·               Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);·               Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;·               Фиброэзофагоскопия;·               Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);

симптомы рака легкого неспецифичны, поэтому характерны для многих заболеваний органов дыхания. Именно поэтому диагностика во многих случаях оказывается не своевременной. Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия болевых окончаний в лёгочной ткани. Когда опухоль прорастает бронх, появляется кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови.

Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония. К раковой пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым синдромом. Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется осиплость ввиду паралича голосовых мышц.

Поражение диафрагмального нерва вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в области сердца. Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены вызывает нарушение оттока крови и лимфы из верхней половины туловища, верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.

Физикальное обследование·          ослабление дыхания на стороне поражения·          осиплость голоса (при прорастании опухоли блуждающий нерв)·          одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках, грудной клетке (при прорастании опухоли верхнюю полую вену)Лабораторные исследования·          Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

·          Гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследованияРентгенологическое исследованиеДля периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования.При наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом.

Рентген картина при центральном раке — наличие опухолевых масс в области корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого; признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого; ателектаз одного или нескольких сегментов легкого.Рентген картина при верхушечном раке сопровождается синдромом Панкоста.

Для него характерно наличие округлого образования области верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и соответствующих позвонков.ФибробронхоскопияНаличие опухоли в просвете бронха полностью или частично обтурирующий просвет бронха.Показания для консультации специалистов:·               Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);

·               Консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);·               Консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);

·               Консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);·               Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).·               Консультация нефролога – при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы.·               Консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез легкого.

плоскоклеточного рака любой локализации производится при помощи следующих методов обследования:

  • Визуальный осмотр врачом пораженного участка слизистых оболочек или кожи;
  • Прощупывание болезненной или дискомфортной области;
  • Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (используется только для диагностики рака кожи, поскольку позволяет отличить злокачественную опухоль от других новообразований кожного покрова);
  • Методы эндоскопии (ректороманоскопия, колоноскопия, гастроскопия, эзофагоскопия, гистероскопия, кольпоскопия, ларингоскопия, бронхоскопия и т.д.);
  • Рентгенологические методы (рентген легких, ирригоскопия, гистерография и т.д.);
  • Компьютерная томография;
  • Магнитно-резонансная томография;
  • Позитронно-эмиссионная томография;
  • Гистологическое исследование биопсии, взятой в ходе эндоскопического исследования;
  • Лабораторные методы (определяется концентрация онкомаркеров, при наличии которых производится детальное прицельное обследование на предмет наличия рака).

Обычно диагностика плоскоклеточного рака начинается с врачебного осмотра, после чего производится либо эндоскопическое, либо рентгенологическое исследование с забором биопсии. Взятые кусочки биопсии изучаются под микроскопом и на основании структуры тканей делается вывод, имеется ли у человека рак. Рентгенологические и эндоскопические методы могут быть заменены любым видом томографии.

Лабораторные методы в диагностике плоскоклеточного рака широко распространены только в гинекологической практике для выявления злокачественных новообразований шейки матки. Это метод мазка на цитологию, который женщины сдают ежегодно. При плоскоклеточных раках иной локализации лабораторные методы диагностики не играют большого значения.

Как правило, выраженные клинические проявления возникают на последних стадиях заболевания, когда имеются множественные отдаленные метастазы. Прогноз в таких случаях неблагоприятный. Своевременная и правильная диагностика ракового процесса позволит вовремя провести необходимое лечение, что может спасти человеку жизнь.

  • обследование у врача;
  • инструментальные исследования;
  • лабораторные исследования;
  • биопсию опухоли.

Типы патологических новообразований

В медицине принято выделять следующие типы плоскоклеточного рака:

  1. Плоскоклеточный ороговевающий рак (дифференцированный). Данная патология обуславливается мутацией клетки эпителия, активным ее размножением с появлением клонов, которые накапливают кератин в огромном количестве. Со временем аномальные клетки теряют свои элементы и умирают, откладывая на поверхности новообразования кератиновую массу в виде корочки желтоватого цвета. Высокодифференцированный плоскоклеточный рак характеризуется небыстрым делением патологических клеток, которые нацелены на разрушение сосудов, тканей и костей. Эта разновидность плоскоклеточного рака имеет самые благоприятные прогнозы из всех остальных. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак по своему строению напоминает саркому и является более опасным видом заболевания. Аномальные клетки в этом случае имеют веретенообразную форму и размножаются очень быстро, они способны обеспечивать целостность ткани.
  2. Неороговевающий плоскоклеточный рак (недиффиринцированный). Эта патология является самой злокачественной формой заболевания, при которой наблюдается стремительное деление раковых клеток, где кератин не накапливается, не наблюдается процесс их гибели. Такие новообразования могут давать метастазы и чаще всего размещаются на слизистых оболочках организма.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Нозологическая форма

Клинические проявления

пневмония Острое начало;
Физикальные воспалительные явления;
Быстрый терапевтический эффект от приема антибиотиков;
Положительное изменение на рентгенограмме через 14 дней с начала курса лечения.
туберкулез легких Возникает в любом возрасте;
Начало болезни острое, подострое с малым количеством симптомов;
Одышка возникает при обширном поражении легочной ткани;
Рентгенологический — локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами.
доброкачественные опухоли и кисты легких Медленный рост опухоли;
Клинические проявления доброкачественной опухоли либо отсутствуют, либо связаны со сдавлением бронха, сосудов, грудной стенки;
Достигая крупных размеров, протекают бессимптомно;
При рентгенологическом исследовании имеют резкие очертания, четкие и ровные контуры;
Представлены однородными тенями в них почти никогда не бывает полостей распада.
паразитарные кисты При рентгенологическом исследовании обнаруживают интенсивную округлую тень без изменений в окружающей легочной ткани и «дорожки» к корню легкого;
При значительных размерах кисты можно выявить характерный для нее симптом — изменение формы кисты при дыхании больного;
При заполнении бронхов контрастом выявляется отсутствие какой-либо связи эхинококкового пузыря с бронхиальным деревом;
При компьютерной томографии с помощью которой по разности плотностей можно дифференцировать кисту от рака легкого.
бронхоэктатическая болезнь Кашель с выделением мокроты, наиболее выраженный в утренние часы.
При длительном течении бронхоэктатической болезни нередко наблюдаются изменения концевых фаланг пальцев рук — форма «барабанных палочек» и ногтей — форма «часовых стекол»;
Наиболее часто бронхоэктазы встречаются в нижней доле слева и в средней доле справа;
При бронхоскопии, картина указывающая на дистальное расширение бронхов: появление опалесцирующих пузырьков воздуха в окружности заполненных гноем устьев (признак Суля);
На томограммах в боковой или косой проекции пораженная доля бывает неоднородно затемнена, в ней наблюдаются множественные, округлые или линейные просветления.
аденомы бронхов Диагностировать аденому бронха способствует проведение бронхоскопии. В случае эндобронхиального роста удается визуализировать округлое образование розового цвета с блестящей гладкой или мелкобугристой поверхностью. Проведение эндоскопической биопсии с последующим гистологическим исследованием позволяет уточнить тип аденомы бронха и степень ее доброкачественности.

Лечение патологии

  • Хирургическая операция, в ходе которой удаляется первичный очаг и лимфатические узлы, пораженные метастазами;
  • Радиотерапия (лучевая терапия);
  • Химиотерапия.

Если опухоль не слишком большая, то в первую очередь производится операция, в ходе которой удаляются все пораженные ткани. Затем проводится химиотерапия или лучевая терапия. Если опухоль большая, то перед операцией проводят лучевую терапию, чтобы уменьшить размер новообразования и сделать его операбельным. После чего производится химиотерапия.

При плоскоклеточном раке кожи не всегда прибегают к хирургическому удалению пораженных тканей, часто для излечения вполне достаточно применения лучевой или химиотерапии.

Конкретный метод лечения всегда подбирается индивидуально для каждого человека.

Цели лечения:
·                   Ликвидация опухолевого процесса;
·                   Достижение стабилизации или регрессия опухолевого процесса;
·                   Продление жизни пациента.
Тактика лечения:

Немелкоклеточный рак

Стадия
заболевания
Методы лечения
Стадия IA
(T1a-bN0M0)
Стадия IB
(T2aN0M0)
Радикальная операция – лобэктомия (расширенная операция).
Стадия II A
(T2bN0M0,
T1a-bN1M0, T2aN1M0)
Стадия II B
T2bN1M0, T3N0M0
Радикальная операция — лобэкто­мия, билобэктомия, пневмон­экто­мия комбинированная с лимфодиссекцией.
Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией.
Лучевая терапия.
Химиотерапия.
Стадия IIIA
(T1a-bN2M0,
T2a-bN2M0,
T3N1-2M0,
T4N0-1M0)
Радикальная операция — лобэкто­мия, билобэктомия, пневмон­экто­мия комбинированная с лимфодиссекцией.
Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией.
Стадия IIIB
(T4N2M0,
T1-4N3M0)
Химиолучевая терапия
Стадия IV
(T1-4N0-3M1)
Химиолучевая терапия с паллиативной целью симптоматическое лечение

 

Мелкоклеточный рак

Стадия
заболевания
Методы лечения
Стадия IA
(T1a-bN0M0)
Стадия IB
(T2aN0M0)
Предоперационная полихимиотерапия.
Радикальная операция – лобэктомия с лимфодиссекцией.
Адъювантная химиотерапия (схемы ЕР, ЕС 4 курса с интервалом 3 недели)
Стадия II A
(T2bN0M0,
T1a-bN1M0, T2aN1M0)
Стадия II B
T2bN1M0, T3N0M0)
Предоперационная полихимиотерапия.
Радикальная операция — лобэкто­мия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией.
Реконструктивно-пластическая операция
Химиолучевая терапия
Стадия IIIA
(T1a-bN2M0,
T2a-bN2M0,
T3N1-2M0,
T4N0-1M0)
Стадия IIIB
(T4N2M0,
T1-4N3M0)
Химиолучевая терапия
Стадия IV
(T1-4N0-3M1)
Паллиативная химиолучевая терапия.

 
Немедикаментозное лечение:
·               Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на:
I — строгий постельный, II — постельный, III — палатный (полупостельный) и IV — свободный (общий).
·               При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии — режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде — режим II (постельный), с дальнейшим его расширением до III, IV по мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета. Для больных в раннем послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №15. Для пациентов получающих химиотерапию стол — №15
Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
·                   неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
·                   адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
·                   лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
·                   цитологически или гистологически верифицированные ЗНО средостения;
·                   при лечении нерезектабельных опухолей;
·                   метастазы в других орагнах или регионарных лимфатических узлах;
·                   рецидив опухоли;
·                   удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
·                   сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
·                   возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
·                   отказа пациента от операции;
·                   улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
·                   гипертермия {amp}gt;38 градусов;
·                   заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
·                   наличие острых инфекционных заболеваний;
·                   психические заболевания;
·                   неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
·                   распад опухоли (угроза кровотечения);
·                   тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше
Относительные противопоказания:
·                   беременность;
·                   интоксикация организма;
·                   активный туберкулез легких;
·                   стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
·                   кахексия.

 

Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:
Немелкоклеточный рак:
Платиносодержащие схемы:
Паклитаксел 175 мг/мв 1-й день за 3 часа
Цисплатин 80 мг/мв 1-й день
Паклитаксел 135–175 мг/м2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день
Карбоплатин 300 мг/м2 внутривенно в течение 30 минут  после введения паклитаксела в 1-й день
Доцетаксел 75 мг/мв 1-й день
Цисплатин 75 мг/мв 1-й день
Доцетаксел 75 мг/мв 1-й день
Карбоплатин АИС – 5 в 1 день
Гемцитабин 1000 мг/мв 1; 8-й дни
Цисплатин 80 мг/мв 1-й день
Гемцитабин 1000 мг/мв 1; 8-й день
Карбоплатин – 5 в 1 день
Пеметрексед 500мг/ м2 в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день
Винорелбин 25-30 мг/мв 1; 8-й день
Цисплатин 80-100 мг/мв 1-й день
Цисплатин 60 мг/мв 1-й день
Этопозид 120 мг/мв 1–3-й дни
Циклофосфамид 500 мг/мв 1-й день
Доксорубицин 50 мг/мв 1-й день
Цисплатин 50 мг/мв 1-й день
Винорелбин 25 мг/мв 1-й и 8-й дни
Цисплатин 30 мг/мв 1–3-й дни
Этопозид 80 мг/мв 1–3-й дни
Иринотекан 90 мг/мв 1-й и 8-й дни
Цисплатин 60 мг/мв 1-й день
Интервал между курсами 3 недели
Митомицин  10 мг/мв 1-й день
Винбластин 5 мг/мв 1-й день
Цисплатин 50 мг/мв 1-й день
Митомицин  10 мг/мв 1-й день
Ифосфамид ( месна) 2,0 г/мв 1, 2, 3, 4, 5-й день
Цисплатин 75 мг/мв 1-й день
Интервал между курсами 2-3 недели
Неплатиносодержащие схемы:
Гемцитабин 800 — 1000 мг/мв 1; 8-й дни
Винорелбин 20-25 мг/мв 1; 8-й день
Гемцитабин 800 — 1000 мг/мв 1; 8-й дни
Паклитаксел 135–175 мг/м2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день
Гемцитабин 800 — 1000 мг/мв 1; 8-й дни
Доцетаксел 75 мг/мв 1-й день
Гемцитабин 800 — 1000 мг/мв 1; 8-й дни
Пеметрексед 500мг/ м2 в 1-й день
Паклитаксел 135–175 мг/м2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день
Навельбин 20-25 мг/мв 1; 8-й день
Доцетаксел 75 мг/мв 1-й день
Винорелбин 20-25 мг/мв 1; 8-й день
Акутивные режимы химиотерапии НМРЛ
Цисплатин 60 мг/мв 1-й день
Этопозид 120 мг/мв 1–3-й дни
Интервал между курсами 21 день
Паклитаксел 135–175 мг/м2 внутривенно в течение 3 часов в 1-й день
Карбоплатин 300 мг/мвнутривенно в течение 30 минут  после введения паклитаксела в 1-й день
Интервал между курсами 21 день
Гемцитабин 1000 мг/мв 1; 8-й день
Цисплатин 80 мг/мв 1-й день
Интервал между курсами 21 день
Гемцитабин 1000 мг/мв 1; 8-й день
Карбоплатин АИС – 5 в 1 день
Интервал между курсами 21 день
Винорелбин 25-30 мг/мв 1; 8-й день
Цисплатин 80-100 мг/мв 1-й день
Интервал между курсами 21 – 28 день
Паклитаксел 175 мг/мв 1-й день за 3часа
Цисплатин 80 мг/мв 1-й день
Интервал между курсами 21 день
Доцетаксел 75 мг/мв 1-й день
Цисплатин 75 мг/мв 1-й день
Интервал между курсами 21 день
Доцетаксел 75 мг/мв 1-й день
Карбоплатин АИС – 5 в 1 день
Интервал между курсами 21 день
Пеметрексед 500мг/ м2 в 1-й день
Цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день
Интервал между курсами 21 день
Химиотерапия в зависимости от морфологических вариантов НМРЛ
Для аденокарциномы и бронхоальвеолярного рака легкого в 1-й линии химиотерапии преимущество имеют схемы пеметрексед цисплатин или паклитаксел карбоплатин с бевацизумабом или без него. Для лечения плоскоклеточного рака легкого рекомендованы гемцитабин цисплатин, доцетаксел цисплатин, винорелбин   цисплатин.
Длительность химиотерапии НМРЛ
На основе анализа публикаций о длительности лечения больных НМРЛ ASCO дает следующие рекомендации:
1.  При проведении первой линии химиотерапия должна быть прекращена в случаях прогрессирования болезни или неэффективности лечения после 4 циклов.
2.  Лечение может быть прекращено после 6 циклов даже у больных, у которых отмечен эффект.
3.  При более длительном лечении увеличивается токсичность без какой-либо пользы для больного.
Индукционная (неадъювантная, предоперационная) и адъювантная (послеоперационная) химиотерапия НМРЛ
Активность различных индукционных режимов ХТ (гемцитабин цисплатин, паклитаксел карбоплатин, доцетаксел цисплатин, этопозид цисплатин) при НМРЛ стадии IIIА N1-2 равна 42-65%, при этом у 5-7% больных отмечается патоморфологически доказанная полная ремиссия, а радикальную операцию удается выполнить у 75-85% пациентов. Индукционная химиотерапия описанными выше режимами проводиться, как правило, 3 циклами с интервалом 3 недели. Проведенный в 2014 году большой мета-анализ 15 рандомизированных контролируемых исследований (2358 больных с IА-IIIА стадиями НМРЛ) показал, что предоперационная химиотерапия повышала общую выживаемость, снижая риск летального исхода на 13%, что увеличивало 5-летнюю выживаемость на 5% (с 40% до 45%). Увеличивалась также выживаемость без прогрессирования и время до появления метастазов.
Адъювантная химиотерапия. По данным Американского общества клинической онкологии, адъювантная ХТ на основе цисплатина может быть рекомендована при IIА, IIБ и IIIА стадиях НМРЛ. При стадиях IА и IБ НМРЛ адъювантная химиотерапия не показала преимуществ в увеличении выживаемости по сравнению с одной операцией и поэтому при этих стадиях не рекомендуется.
Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия может быть рекомендована пациентам, которые отвечали на 1-ю линию химиотерапии, а также больным с общим состоянием по шкале ECOG-WHO 0-1 бал. При этом пациентам нужно предложить выбор:
·     или проведение поддерживающей терапии
·     или наблюдение до прогрессирования
Поддерживающая терапия может проводиться тремя вариантами:
1. той же схемой комбинированной терапии, которая проводилась в первой линии;
2. одним из препаратов, который был в комбинированной схеме (пеметрексед, гемцитабин, доцетаксел);
3. таргетным препаратом эрлотинибом.
Поддерживающая терапия проводиться до прогрессирования заболевания и лишь затем назначается 2-я линия химиотерапии.
Увеличение общей выживаемости отмечено только при использовании пеметрексед. Пеметрексед в дозе 500мг/м2 1 раз в 21 день показан в монорежиме для поддерживающей терапии пациентов с местнораспространенным или метастатическим немелкоклеточным раком легкого, у которых нет прогрессии заболевания после 4 циклов терапии первой линии с препаратами платины. Пеметрексед рекомендован в поддерживающей терапии как по типу «переключение», так и по типу «продолжение».
Лучшие результаты достигаются при использовании алимты при неплоскоклеточном раке, и гемцитабин при плоскоклеточном раке с хорошим общим состоянием пациента (0-1 бал), эрлотиниб – у больных с мутациями EGFR.
Выбор линии химиотерапии
Пациентам с клиническим или рентгенологическим прогрессированием после первой линии химиотерапии, независимо от назначения поддерживающего лечения, с PS 0-2 должна быть предложена вторая линия химиотерапии.
В настоящее время для второй линии химиотерапии НМРЛ Международной ассоциацией по изучению рака легкого и Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) рекомендованы пеметрексед, доцетаксел, эрлотиниб. Для второй линии ХТ могут быть использованы так же этопозид, винорелбин, паклитаксел, гемцитабин в монотерапии, а также в комбинации с платиновыми и другими производными, если они не применялись в первой линии лечения.
Третья линия ХТ. При прогрессировании болезни после второй линий ХТ больным может быть рекомендовано лечение эрлотинибом и гефитинибом (при плоскоклеточном раке легкого и при мутации EGFR) ингибитор тирозинкиназы EGFR. Это не исключает возможности использования для третьей или четвертой линии других цитостатиков, которые больной ранее не получал (этопозид, винорелбин, паклитаксел, неплатиновые комбинации). Однако больные, получающие третью, или четвертую линии ХТ, редко достигают объективного улучшения, которые обычно бывает очень коротким при значительной токсичности. Для этих больных единственно правильным методом лечения является симптоматическая терапия.
Таргетная терапия:
Гефитиниб – тирозинкиназный ингибитор EGFR. Режим дозирования: 250мг/сут в 1-й линии лечения пациентов с аденокарциномой легкого IIIБ, IV стадии с выявленными мутациями EGFR. Во второй линии оправдано применение препарата при рефрактерности к режимам химиотерапии, содержащим производные платины. Длительность приема — до прогрессирования болезни.
Эрлотиниб 150мг. Схема использования – 150мг/сутки внутрь в качестве 1-й линии местно-распространенного или метастатического НМРЛ с активной мутацией EGFR, либо в качестве поддерживающей терапии пациентов, у которых нет признаков прогрессирования заболевания после 4-х курсов ПХТ первой линии с препаратами платины, а также во 2-й линии после неэффективности предыдущего режима ПХТ.
Бевацизумаб – рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, которое избирательно связывается и нейтрализует биологическую активность человеческого фактора роста сосудистого эндотелия VEGF. Бевацизумаб рекомендован для 1-й линии лечения больных IIIБ-IV стадии НМРЛ (неплоскоклеточного) в дозах 7,5мг/кг массы тела или  15мг/кг один раз в 3 недели до прогрессирования в составе комбинированной химиотерапии —  гемцитабин цисплатин или паклитаксел карбоплатин.
Новые достижения в лекарственной терапии НМРЛ связаны с идентификацией нового белка EML-4-ALK, который присутствует в 3-7% НМРЛ и взаимно исключает мутации KRAS и EGFR. Препарат Кризотиниб – является ALK-киназным ингибитороим. Пр наличии мутаций ALK эффективность кризотиниба составляет более 50-60%. При наличии ALK перестройки, кризотиниб следует рассматривать в качестве терапии 2-й линии, поскольку крупномасштабное исследование фазы III, сравнивающее кризотиниб с доцетакселом или пеметрекседом продемонстрировало значительные преимущества в отношении частоты объективного ответа и выживаемости без прогрессирования для кризотиниба [уровень доказательности I, A, ESMO 2014]. Кризотиниб является новым целевым препаратом, селективно ингибирующим тирозинкиназы ALK, MET и ROS. За счет подавления ALK-гибридного белка блокируется передача сигналов в ядро клеток, что приводит к остановке роста опухоли или к ее уменьшению. Кризотиниб показан пациентам с местно-распространенным или метастатическим НМРЛ, у которых обнаружена патологическая экспрессия гена киназы анапластической лимфомы (ALK). В 2011 году кризотиниб получил разрешение FDA США для лечения местно-распространенного или метастатического НМРЛ при наличии мутации ALK. Одновременно был разрешен и FISH-тест для определения даного вида мутации. Препарат с 2014 года разрешен к применению на территории РК.
Мелкоклеточный рак (МРЛ):
ЕР
Цисплатин 80 мг/мв 1-й день
Этопозид 100 мг/м в 1–3-й дни
1 раз в 3 нед
ЕС
Этопозид 100 мг/м в 1–3-й дни
Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день
IP
Иринотекан 60 мг/мв 1, 8 и 15-й дни
Цисплатин 60 мг/мв 1-й день
1 раз в 3 нед

Иринотекан 60 мг/мв 1, 8 и 15-й дни
Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день
1 раз в 3 нед
САV
Циклофосфамид 1000 мг/мв 1-й день
Доксорубицин 50 мг/мв 1-й день
Винкристин 1,4 мг/мв 1-й день
1 раз в 3 нед
СDЕ
Доксорубицин 45 мг/мв 1-й день
Циклофосфамид 1000 мг/м в 1-й день
Этопозид 100 мг/мв 1,2,3-й или 1, 3, 5-й дни
1 раз в 3 нед
СОDЕ
Цисплатин 25 мг/мв 1-й день
Винкристин 1 мг/мв 1-й день
Доксорубицин 40 мг/мв 1-й день
Этопозид 80 мг/мв 1-3-й день
1 раз в 3 нед
Паклитаксел 135 мг/мв 1-й день за 3ч
Карбоплатин  АUC 5-6 в 1-й день
1 раз в 3–4 недели
Доцетаксел 75 мг/мв 1-й день
Цисплатин 75 мг/мв 1-й день
1 раз в 3 недели
Гемцитабин 1000 мг/мв 1; 8-й день
Цисплатин 70 мг/мв 1-й день
1 раз в 3 недели
Доксорубицин 60 мг/мв 1-й день
Циклофосфамид 1 г/м в 1-й день
Винкристин 1,4 мг/мв 1-й день
Метотрексат 30 мг/мв 1-й день
Винкристин 1,4 мг/мв 1-й день
Ифосфамид 5000 мг/мв 1-й день
Карбоплатин 300 мг/мв 1-й день
Этопозид 180 мг/мв 1; 2-й день
Циклофосфамид 1000 мг/мв 1-й день
Доксорубицин 60 мг/мв 1-й день
Метотрексат 30 мг/мв 1-й день
Темозоломид 200 мг/м2 в 1-5 день
Цисплатин 100 мг/м2 в  1день
Топотекан 2 мг/м2 в 1-5 день  и при MTS головного мозга МРЛ
Интервал между курсами 3 недели
Вторая линия химиотерапии МРЛ
Несмотря на определенную чувствительность МРЛ к химио- и лучевой терапии. У большинства больных отмечается «рецидив» заболевания, и в этих случая выбор дальнейшей лечебной тактики (химиотерапия 2-й линии) зависти от ответа пациентов на 1-ю линию лечения, интервала времени, прошедшего после его окончания и от характера распространения (локализация метастазов).
Принято различать больных с «чувствительным» рецидивом МРЛ (имевших полный или частичный ответ от первой линии химиотерапии и прогрессирование опухолевого процесса не ранее 3 месяцев после окончания терапии) и больных с «рефрактерным» рецидивом, прогрессировавших в процессе химиотерапии или менее чем через 3 месяца после ее окончания.
Критерии для оценки прогноза и выбора тактики лечения МРЛ

Прогрессирование заболевания во время лечения Рефрактерная форма
Рецидив в течение 2-3 месяцев от начала лечения Резистентная форма
Рецидив после 3 месяцев от начала лечения Чувствительная форма

 
При чувствительном рецидиве рекомендуется повторное применение терапевтического режима, который был эффективен ранее. Для больных с рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых препаратов или их комбинаций, не использовавшихся в предыдущей терапии.
Тактика лечения «рецидивирующего» МРЛ

Чувствительные формы МРЛ:
Рецидив {amp}gt; 3 мес. после окончания 1-й линии лечения
Реиндукционная терапия с использование 1-й линии
САV
Топотекан
Этопозид внутрь
Рефрактерные формы МРЛ: лечение без эффекта или рецидивов {amp}lt; 3 мес. после окончания 1-й линии Моно- или комбинированная химиотерапия препаратами, не использованными в 1-й линии

При чувствительных формах МРЛ при рецидивах применяется реиндукционная терапия с использованием той же схемы химиотерапии, которая была в 1-й линии. Для 2-й линии химиотерапии назначается схема САV или топотекан. Схема САV, как уже указывалось выше, ранее была схемой 1-й линии химиотерапии МРЛ, которая и сейчас может быть рекомендована для 1-й линии в случаях необходимости оказания «срочной» помощи больному, с выраженной одышкой и синдромом сдавления верхней полой вены или при наличии противопоказаний к использованию платиновых препаратов. В настоящее время схема САV стала 2-й линией лечения МРЛ.
Больные с резистентной формой МРЛ могут также получать 2-ю линию химиотерапии. Хотя объективный эффект при этом достигается у небольшого процента больных. Химиотерапия может привести к стабилизации и/или замедлению темпа прогрессирования.
Третья линия химиотерапии МРЛ
Эффективность 3-й линии химиотерапии распространенного МРЛ остается неизвестной. Больные в 3-й линии могут получать паклитаксел, гемцитабин, ифосфамид, как в монотерапии так и в комбинации с цисплатином или карбоплатином.
Таргетная терапия МРЛ
Многие таргетные препараты были изучены при МРЛ (иматиниб, бевацизумаб,  сорафениб, эверолимус, эрлотиниб, гефитиниб), однако не один из них не изменил клинические подходы и возможности терапии этого заболевания и не привел к увеличению жизни пациентов.
Хирургическое вмешательство.
Хирургическое вмешательство, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

 

Хирургическое вмешательство, оказываемое на стационарном уровне:
Радикальная операция  является методом выбора в лечении больных с I–II стадиями  и операбельных больных с IIIa стадией рака легкого.
Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия с удалением всех пораженных и непораженных лимфатических узлов корня легкого и средостения с окружающих их клетчаткой на стороне поражения (расширенные операции) и выполняются комбинированные операции (удаление  пораженных опухолью участков соседних органов и средостения). При солитарных и единичных (до 4-х образований) метастатических образованиях целесообразно выполнять операции методом прецизионной техники (прецизионная резекция).
Все выполняемые операции на легких должны обязательно сопровождаться лимфодиссекцией, включающий в себя: бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные, парааортальные, параэзофагальные и лимфоузлы легочной связки (расширенная лоб-, билобэктомия и пневмонэктомия).
Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого и главного бронха является основанием для выполнения лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии.
Примечание. При опухолевом поражении устья верхнедолевого и промежуточного бронха правого легкого, реже левого легкого должны: выполнятся реконструктивно-пластические операции. При вовлечении в процесс устья главных бронхов, бифуркации или нижней трети трахеи справа должны выполняться также реконструктивно-пластические операции.
Адъювантная терапия
Радикально оперированным больным немелкоклеточным раком легкого с метастазами в медиастинальные лимфоузлы в послеоперационном периоде проводится адъювантная лучевая терапия на область средостения и корень противоположного легкого в суммарной дозе 40 Гр (2 Гр за фракцию, 20 фракций) полихимиотерапия.
Радикально оперированным пациентам с мелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии.
Лечение рецидивов и метастазов рака легкого:
·     Хирургическое
При послеоперационном рецидиве рака или единичных внутрилегочных метастазах (до 4-х образований) при удовлетворительном общем состоянии и лабораторных показателях показана повторная операция.
·     Химиолучевое
I.         Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах
При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее 30–40 Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД  2 Гр, СОД до 30–60 Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения полихимиотерапия.
II.     Метастазы в головном мозгу
Одиночные метастазы в головном мозгу могут быть удалены с последующим его облучением. При невозможности хирур­гического удаления проводится облучение головного мозга.
Начинать лучевую терапию следует только при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (осмотр окулиста, невропатолога). Облучение проводится на фоне дегидратации (маннитол, сармантол, мочегонные средства), а также  кортикостероидов.
Сначала облучается весь головной мозг в РОД 2 Гр, СОД 20 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 40 Гр полихимиотерапия.

III.                 Второй метахронный рак легкого или метастазы в легком

Одиночный опухолевый узел в  легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй мета­хронный рак легкого, подлежащий, по возможности, хи­рургическому удалению. При множественных образованиях проводится химиолучевое лечение.
IV.   Метастатическое поражение костей
Проводится локальное облучение зоны поражения. При поражении позвоночника в облучаемый объем дополнительно включают по одному соседнему здоровому позвонку. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При поражении других костей скелета СОД составляет 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей.
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
Частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более;
Прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
Стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%.
Другие виды лечения.
Лучевая терапия может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией
Виды лучевой терапии:
·     конвекциональная
·     комформная
Показания к лучевой терапии:
·     радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием
·     при отказе больного от хирургического лечения
·     при неоперабельности процесса
Противопоказания к лучевой терапии:
·     наличие распада в опухоли
·     постоянное крово­хар­канье
·     наличие экссудативного плеврита
·     тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе)
·     активная форма туберкулеза легких
·     сахарный диабет III стадии
·     сопут­ствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек)
·     острые воспалительные заболевания
·     повышение температуры тела свыше 38°С
·     тяжелое общее состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее)
Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого:
Все больные немелкоклеточным раком получают дистанционную лучевую терапию на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Для проведения лучевого лечения обязательно учитывается качество излучения, локализация и размеры полей. Объем облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль 2 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного мета­стазирования.
Верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого – на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах – на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого – верхний уровень диафрагмы.
При низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения.
Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 2-3 недели. На первом этапе РОД 2 Гр,  СОД 40 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр,  СОД 20 Гр.

Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого:

Специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курса полихимиотерапии. Через 1–5 дней (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические условия облучения.
Дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе лечение проводится РОД 2 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 40 Гр.
С профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. При мета­ста­тическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр.
После основного курса специального лечения проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии с интервалом в 3 недели. Одновременно осуществляются реабилитационные мероприятия, включающие противовоспали­тельное и общеукрепляющее лечение.
Паллиативная лучевая терапия:

·                   Синдром сдавления верхней полой вены

1.                При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем про­водится лучевая терапия:
При немелкоклеточном раке легкого РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Через 3–4 недели решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр, СОД 20 Гр). При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно до СОД 60 Гр.
2.                При выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1,0 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5–1 Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2 Гр, СОД 50–60 Гр.
·                   Отдаленные метастазы
I вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов полихимиотерапия.
II вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского (см приложение 1)  и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома полихимиотерапия.
Паллиативная помощь:
·           При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
·           При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: лучевая терапия
Другие виды лечения, оказываемые на стационаром уровне: лучевая терапия.
Паллиативная помощь:
·           При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом»,  утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
·           При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями  протокола  «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК  №23 от «12» декабря 2013 года.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.
 Индикаторы эффективности лечения:
·               «ответ опухоли» — регрессия опухоли  после проведенного лечения;
·               безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
·               «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.
Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения  – 1 раз в год в течение 5 лет.
Методы обследования:
·               Общий анализ крови
·               Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза  крови)
·               Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)
·               Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
·               Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения

Бевацизумаб (Bevacizumab)
Винбластин (Vinblastine)
Винкристин (Vincristine)
Винорелбин (Vinorelbine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Гефитиниб (Gefitinib)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Доцетаксел (Docetaxel)
Иматиниб (Imatinib)
Иринотекан (Irinotecan)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Карбоплатин (Carboplatin)
Кризотиниб (Crizotinib)
Митомицин (Mitomycin)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Пеметрексед (Pemetreksed)
Темозоломид (Temozolomide)
Топотекан (Topotecan)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)
Эверолимус (Everolimus)
Эрлотиниб (Erlotinib)
Этопозид (Etoposide)

Немелкоклеточный рак

Стадия
заболевания
Методы лечения
Стадия IA
(T1a-bN0M0)
Стадия IB
(T2aN0M0)
Радикальная операция – лобэктомия (расширенная операция).
Стадия II A
(T2bN0M0,
T1a-bN1M0, T2aN1M0)
Стадия II B
T2bN1M0, T3N0M0
Радикальная операция — лобэкто­мия, билобэктомия, пневмон­экто­мия комбинированная с лимфодиссекцией.
Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией.
Лучевая терапия.
Химиотерапия.
Стадия IIIA
(T1a-bN2M0,
T2a-bN2M0,
T3N1-2M0,
T4N0-1M0)
Радикальная операция — лобэкто­мия, билобэктомия, пневмон­экто­мия комбинированная с лимфодиссекцией.
Пред- и послеоперационная лучевая и химиотерапия Реконструктивно-пластическая операция с лимфодиссекцией, адъювантной химиоиммунотерапией.
Стадия IIIB
(T4N2M0,
T1-4N3M0)
Химиолучевая терапия
Стадия IV
(T1-4N0-3M1)
Химиолучевая терапия с паллиативной целью симптоматическое лечение

Мелкоклеточный рак

Стадия
заболевания
Методы лечения
Стадия IA
(T1a-bN0M0)
Стадия IB
(T2aN0M0)
Предоперационная полихимиотерапия.
Радикальная операция – лобэктомия с лимфодиссекцией.
Адъювантная химиотерапия (схемы ЕР, ЕС 4 курса с интервалом 3 недели)
Стадия II A
(T2bN0M0,
T1a-bN1M0, T2aN1M0)
Стадия II B
T2bN1M0, T3N0M0)
Предоперационная полихимиотерапия.
Радикальная операция — лобэкто­мия, билобэктомия комбинированная с лимфодиссекцией.
Реконструктивно-пластическая операция
Химиолучевая терапия
Стадия IIIA
(T1a-bN2M0,
T2a-bN2M0,
T3N1-2M0,
T4N0-1M0)
Стадия IIIB
(T4N2M0,
T1-4N3M0)
Химиолучевая терапия
Стадия IV
(T1-4N0-3M1)
Паллиативная химиолучевая терапия.

Прогноз

После удачного оперативного вмешательства вероятность появления рецидива в ближайшие пять лет составляет около 30%. Чтобы этого не произошло, рекомендуется нормализовать работу иммунной системы, которая нарушается при лечении ракового процесса. При лечении рака на ранней его стадии, вероятность полностью излечиться высокая. Но на протяжении всей жизни человек должен будет находиться под наблюдением медиков. На поздней стадии рака прогноз неблагоприятный.

Прогноз при плоскоклеточном раке определяется стадией заболевания и его локализацией. Основной показатель прогноза – это пятилетняя выживаемость, который означает, сколько процентов из общего числа больных живут 5 и более лет без рецидивов рака.

Прогноз при плоскоклеточном раке шейки матки – пятилетняя выживаемость составляет на I стадии 90%, на II-ой – 60%, на III-ей – 35%, на IV-й – 10%.

Прогноз при плоскоклеточном раке легкого – пятилетняя выживаемость составляет на I стадии 30 – 40%, на II-ой – 15 – 30%, на III-ей – 10%, на IV-й – 4 – 8%.

Прогноз при раке губы – пятилетняя выживаемость составляет 84 – 90% на стадиях I-II и 50% — на III и IV стадиях.

Прогноз при раке ротовой полости (щеки, язык, горло) – пятилетняя выживаемость составляет на I стадии 85 – 90%, на II-ой – 80%, на III-ей – 66%, на IV-й – 20 – 32%.

Прогноз при раке языка и миндалин – пятилетняя выживаемость составляет на I стадии 60%, на II-ой – 40%, на III-ей – 30%, на IV-й – 15%.

Прогноз при раке кожи (головы, носа, шеи и других локализаций) – пятилетняя выживаемость составляет 60% на I, II и III стадиях и 40% на IV.

Прогноз при раке кишечника и желудка – пятилетняя выживаемость составляет на I стадии почти 100%, на II-ой – 80%, на III-ей – 40 – 60%, на IV–около 7%.

Прогноз при раке пищевода и гортани – пятилетняя выживаемость составляет 10 – 20% на всех стадиях.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Псориаз и Онкология
Adblock detector